לפגישת היכרות
נצלצל אליך
לא הרווחת
פירוט תגמולי ביטוח בתכניות לביטוח בריאות

 

ד' בניסן התשס"ט
29 במרץ 2009

 

חוזר ביטוח 2009-1-4
סיווג: בריאות

 

 

פירוט תגמולי ביטוח בתכניות לביטוח בריאות

 

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, אני מורה כדלקמן:

 

1.       כללי

בתכניות ביטוח בריאות רבות, המידע בדבר סכום תגמולי הביטוח אינו גלוי וברור דיו למבוטח, ונמסר למבוטח רק עם קרות מקרה ביטוח.

כך למשל, ישנן תכניות ביטוח בריאות שבהן נקבע כי תגמולי הביטוח שיקבל המבוטח לא יעלו על הסכום שמשלם המבטח לנותן שירותים הקשור עימו בהסכם או כי תגמולי הביטוח יחושבו ביחס לסכום האמור. יצוין כי הסכום שמשלם המבטח לנותן השירותים, אשר משפיע במישרין על היקף תגמולי הביטוח, אינו מפורט בדרך כלל בתכנית הביטוח, והמבוטח למד עליו רק עם קרות מקרה הביטוח.

דוגמה נוספת להיעדר גילוי ופירוט מספקים מצויה בתכניות ביטוח שבהן סכום תגמולי הביטוח נקבע בהתאם לרשימה של מקרים המפורטים בתכנית (כגון רשימת ניתוחים), ואשר בצד כל אחד מהם נקוב סכום תגמולי הביטוח. בהתאם לתנאים בתכניות אלה, סכום תגמולי הביטוח שישולם למבוטח, בגין מקרה שאינו מופיע ברשימה האמורה, נקבע לפי מקרה דומה לאחד מהמקרים המפורטים ברשימה בהתאם לשיקול דעתו של רופא מומחה.

על מנת להבטיח כי בידי המבוטחים יהיה המידע הנדרש בטרם כריתתו של חוזה הביטוח ובמהלך תקופת הביטוח, מפורטות בחוזר זה הוראות לעניין המידע שעל המבטחים למסור למבוטחים בנוגע לסכום תגמולי הביטוח לפי תנאי התכנית.

 

2.       פרסום פירוט תגמולי הביטוח

            א.         בחוזר זה, "תגמולי ביטוח מרביים שלא בערך נקוב" - תקרת שיפוי או תשלום פיצוי בגין מקרה ביטוח המכוסה בתכנית ביטוח, אשר אינם נקובים בסכום כספי.

            ב.         נקבע בתכנית ביטוח כי ישולמו למבוטח תגמולי ביטוח מרביים שלא בערך נקוב, יציג המבטח באתר האינטרנט שלו, בגין כל אחד ממקרי הביטוח שלגביהם נקבעו באותה תכנית תגמולי ביטוח מרביים שלא בערך נקוב, את הסכום הכספי בערכו הנקוב של תגמולי הביטוח המרביים. הסכום הכספי בערכו הנקוב יוצג במספר סכומים לפי משתנים שיוצגו באתר האינטרנט של המבטח (כגון ימי אשפוז, שכר מנתח ועלות חדר ניתוח) או כסכום אחד כולל (להלן - פירוט תגמולי הביטוח).

             ג.          פירוט תגמולי הביטוח, שיוצג באתר האינטרנט של המבטח כאמור בסעיף קטן ב', יכלול את כל מקרי הביטוח הרלבנטיים לתכנית הביטוח שלגביה מוצג הפירוט האמור ואשר שולמו בגינם תגמולי ביטוח החל מיום 1 בינואר 2008, לרבות מקרי ביטוח בהם שילם המבטח לנותן שירותים הקשור עמו בהסכם.

            ד.         מבטח יוסיף לפירוט תגמולי הביטוח באתר האינטרנט שלו מקרי ביטוח ששולמו בגינם תגמולי ביטוח לראשונה לאחר יום 31 בדצמבר 2009 (למשל, מתן כיסוי לביצוע ניתוח מסוים בפעם הראשונה). הוספה כאמור תבוצע בגין כל רבעון קלנדארי, תוך 30 יום מתום אותו רבעון.

            ה.         חלה על המבטח חובה להציג את תכנית הביטוח באתר האינטרנט שלו, יציג את פירוט תגמולי הביטוח לצד תכנית הביטוח שאליה מתייחס הפירוט האמור.

             ו.          מבטח ימציא למבוטח, על פי דרישתו, וכן במקרה שבו פנה המבוטח למבטח לבירור זכויותיו בשל מקרה ביטוח מסוים, את פירוט תגמולי הביטוח הנכללים בתכנית, בהתאם למתכונת שפורסמה באתר האינטרנט של המבטח כאמור בסעיף קטן ב'.

             ז.          מבטח יציין בטופס הגילוי הנאות של תכנית ביטוח הכוללת תגמולי ביטוח מרביים שלא בערך נקוב, את זכותו של המבוטח לקבל מהמבטח את פירוט תגמולי הביטוח כאמור בסעיף קטן ו', וכן את האפשרויות הנוספות העומדות לרשותו של המבוטח לקבל מידע על פירוט תגמולי הביטוח (היינו כתובת אתר האינטרנט של המבטח וכן אמצעים נוספים, כגון פרטי מוקד טלפוני).

 

3.       שינוי פירוט תגמולי הביטוח

            א.         מבטח רשאי לשנות את פירוט תגמולי הביטוח אחת לשנה לכל היותר, ורק בעקבות אחד מאלה:

(1)     שינוי הסכום שהמבטח משלם לנותן שירותים הקשור עימו בהסכם;  

(2)     שינוי הנוסחה שעל פיה מחושבים תגמולי הביטוח המרביים שלא בערך נקוב (כגון ממוצע הסכום המשולם בעד מקרה הביטוח או לפי השכר הגבוה המשולם למנתח הקשור עם המבטח בהסכם בגין מקרה ביטוח מסוים), ובלבד שהנוסחה הוצגה באתר האינטרנט של המבטח.

            ב.         מבטח המבקש לשנות את פירוט תגמולי הביטוח, יציין באתר האינטרנט שלו את זכותו לבצע שינוי כאמור, וכן ואת הנסיבות בהן יתבצע השינוי בהתאם לאמור בסעיף קטן א'.

 

4.       הגבלת נגישות לפירוט תגמולי הביטוח

א.       על אף האמור בסעיף 2ב', מבטח רשאי להגביל את הנגישות לפירוט תגמולי הביטוח אשר יוצג באתר האינטרנט במקרים הבאים:

(1)     בתכניות לביטוח בריאות קבוצתי, אשר מתכונת תשלום תגמולי ביטוח מרביים שלא בערך נקוב שנקבעה בהן שונה ממתכונת התשלום הקיימת בתכניות לביטוח בריאות פרט בגין כיסוי ביטוחי דומה שמשווק המבטח- לחברי קבוצת המבוטחים בלבד;

(2)     בתכניות לביטוח בריאות פרט הכוללות תגמולי ביטוח מרביים שלא בערך נקוב, ואשר המבטח אינו ממשיך לשווקן במתכונת התשלום האמורה לאחר יום תחילתו של חוזר זה - למבוטחים קיימים בלבד.

ב.        הוגבלה הנגישות כאמור בסעיף קטן א', יאפשר המבטח נגישות לפירוט תגמולי הביטוח לכל מי שמבוטח בתכניות הביטוח האמורות (כגון באמצעות סיסמה שתועבר מראש לידיעת כל אחד מהמבוטחים, ואשר באמצעותה יוכלו המבוטחים לעיין בפירוט תגמולי הביטוח אשר יוצג באתר האינטרנט של המבטח).

 

5.       הוראות יישום

א.       מבטח המבקש לשנות את מתכונת התשלום בתכנית ביטוח, כך שלא תכלול תגמולי ביטוח מרביים שלא בערך נקוב, לאחר מועד תחילתו של חוזר זה, יגיש עד יום 1 בדצמבר 2009 את התיקונים הנדרשים בתכנית הביטוח.

ב.        אשר למבוטחים קיימים - עד יום 30 באפריל 2010, ימסור כל מבטח למבוטח בתכנית ביטוח הכוללת תגמולי ביטוח מרביים שלא בערך נקוב ואשר מצויה בתוקף ביום 31 בדצמבר 2009, הודעה בכתב הכוללת את המידע הנדרש כאמור בסעיף 2ז'. הוגבלה הנגישות לפירוט תגמולי הביטוח כאמור בסעיף 4א', תכלול ההודעה גם את המידע הנדרש לפי סעיף 4ב'.

 

6.       תחולה

הוראות חוזר זה יחולו על תכניות לביטוח בריאות;

בחוזר זה, "ביטוח בריאות" -

(א)    ביטוח מפני מחלות ואשפוז כאמור בסעיף 1(א)(6) להודעת הפיקוח על עסקי ביטוח (ענפי ביטוח), התשמ"ה-1985, למעט ביטוח אובדן כושר עבודה ולמעט כיסויים ביטוחיים לפרוצדורות רפואיות המבוצעות בחו"ל;

(ב)    ביטוח מפני תאונות אישיות כאמור בסעיף 1(א)(5) להודעה האמורה.

 

 

7.       תחילה

תחילתו של חוזר זה ביום 1 במרס 2010, ואולם תחילתן של הוראות היישום כאמור בסעיף 5א' ו-ב' ביום פרסומו של חוזר זה.

 

 

ידין ענתבי

המפקח על הביטוח

ביטוחי בריאות

צור קשר


בניית אתרים
עבור לתוכן העמוד

ייעוץ פנסיוני

ייעוץ פרישה

ביטוח פנסיוני

  יועץ ביטוח

  יועץ פנסיוני

סניפים  

אודות

ייעוץ פנסיוני מוזל