לא הרווחת
לפגישת היכרות
נצלצל אליך
עקרונות לשינוי תעריפים בביטוח בריאות עבור מבוטחים קיימים

 

כ"ד בתמוז התשס"ה
31 ביולי 2005

 

חוזר ביטוח 2005-1-29
סיווג: בריאות

 

 

 

עקרונות לשינוי תעריפים בביטוח בריאות עבור מבוטחים קיימים

 

1 .      כללי

 

תכניות לביטוח בריאות, ובהן תכניות לביטוח מחלות קשות וביטוח סיעודי, הן תכניות לתקופות ארוכות, ומשכך לחברת ביטוח קיים קושי להתחייב לפרמיה שלא תשתנה לאורך השנים, בין היתר, עקב מוגבלות הנתונים הקיימים ואי ודאות בדבר התפתחויות עתידיות שעשויות להשפיע על רמת הסיכונים. מסיבות אלה ניתנת לחברות הביטוח, במסגרת פוליסת הביטוח, האפשרות לא להתחייב לפרמיות למשך כל תקופת הפוליסה, ולשנות את טבלת הפרמיות למבוטחים קיימים, בכפוף לאישור של המפקח על הביטוח. מכאן, שלפיקוח על הביטוח אין התנגדות עקרונית לשינויי תעריפים בביטוח בריאות, היות ששינויים מסוג זה במהלך תקופת הביטוח, הן כלפי מעלה והן כלפי מטה, עשויים לנבוע מאופיים של מוצרים אלה.

 

יודגש כי היכולת לבצע שינויים בתעריפים אינה מקנה לחברת הביטוח את האפשרות לתקן תעריפי ביטוח שנקבעו באופן לא מקצועי, ומבלי שנלקחו בחשבון גורמים הרלבנטיים לקביעת הסיכון כגון ניסיון, חיתום וכדומה. בנוסף, אחד החששות בתמחור של פוליסות בריאות הוא שחברת הביטוח תקבע פרמיות נמוכות מידי ביחס לסיכון הביטוחי עקב שיקולים שיווקיים, שנועדו להביא לצירוף רב של מבוטחים במחירים נמוכים, תוך כוונה או הנחה שניתן יהיה להעלות את הפרמיות בעתיד, בשלב בו המבוטחים כבר צורפו לפוליסה, כאשר לחלק מהם אין כלל את האפשרות לרכוש ביטוח אחר עקב גילם או מצב בריאותם. אין ספק שתמחור לא מתאים, בין אם מחוסר מקצועיות ובין אם מתוך רצון שיווקי, אינו הוגן כלפי המבוטחים, ולכן הם אינם נדרשים לשאת בתוצאותיו.

 

לכן, כיוון ששינויים בתעריפי הביטוח עשויים להיות אינהרנטיים לסוג זה של ביטוח, ובהנחה שקביעת תעריפי הביטוח במקור נעשתה באופן מקצועי והוגן, להלן עקרונות שיעמדו בבסיס בחינתן של בקשות שיגישו חברות ביטוח למפקח על הביטוח לשינוי תעריפים למבוטחים קיימים.

 

 


 

2 .      בחינתן של בקשות לשינוי בתעריפי הביטוח

 

א.   הגשת בקשה לשינוי תעריף ביטוח:

1)       על חברת הביטוח לבצע לפחות אחת לחמש שנים מיום אישור התעריף האחרון בדיקה בדבר הצורך בעדכון התעריפים (הן כלפי מעלה והן כלפי מטה).

2)       לגבי פוליסות ביטוח שהוגשו החל מיום 1.1.2003 - תנאי להגשת בקשה לשינוי בתעריף הביטוח הוא שבמועד הפעלת התעריף המקורי הגישה חברת הביטוח למפקח נספח אקטוארי, שבו פירטה את מודל התמחור הכולל את כל ההנחות הקיימות במודל האמור, בהתאם להוראות סעיף 2 לחוזר 2002/10  לעניין תכנית בריאות חדשה.

3)       לגבי פוליסות ששווקו עד ליום 1.1.2003 - תנאי להגשת בקשה לשינוי בתעריף הביטוח הוא שבמועד הפעלת התעריף המקורי הגישה חברת הביטוח למפקח על הביטוח נספח אקטוארי הכולל את מודל התמחור של התכנית.

4)       חברת הביטוח תגיש למפקח נספח אקטוארי מלא בהתאם להוראות סעיף 3 לחוזר 2002/10, שעניינו שינויים בדמי הביטוח בתכנית קיימת. הנספח האקטוארי יוגש על בסיס האומדן הטוב ביותר של התביעות התלויות והעתודות.

5)       במקרה שבו מבטח משנה מעורב בתמחור התעריף החדש, יש להביא זאת לידי ביטוי בפירוט הנתונים בנספח האקטוארי.

6)       האקטואר יצהיר בנספח האקטוארי כדלקמן: "אני מצהיר כי התעריפים החדשים המוגשים למפקח על הביטוח נקבעו בהתאם להוראות חוזר ביטוח 2005-1-29, מסתמכים על כללים אקטואריים מבוססים וכן מהווים אומדן של העלויות הצפויות. בנוסף, אני מצהיר כי התעריפים הנם מספיקים (לחילופין, כי החברה הפרישה עתודות מספיקות לפרמיה בחסר), אינם מופרזים ואינם מפלים לרעה בין המבוטחים בתוכנית, כלומר לוקחים בחשבון בצורה מתאימה הבדלים משמעותיים בעלויות בין קבוצות סיכון שונות."

במקרה שהתנאים בהצהרה אינם מתקיימים במלואם, האקטואר יפנה למפקח על הביטוח בצירוף הסברים לגבי התנאים שאינם מתקיימים.

 

ב.    עקרונות לשינוי תעריף ביטוח:

7)       תישקל קביעה של סכום העמסה שקלי בגין כל מבוטח, אשר יתווסף לתעריף לאחר שינוי פרמיית הסיכון. סכום זה יכול להשתנות ממבוטח למבוטח.

8)       תישקל האפשרות לשינוי היקף הכיסוי הביטוחי.

9)       אם נדרש שינוי משמעותי בתעריף, יישקל ביצוע השינוי באופן הדרגתי.

10)   במוצרים עם עתודה צבורה, יש להראות בנספח האקטוארי, עבור כל סוג של מבוטח (אפיון לפי: גיל, מין, סטאטוס עישון וכו'), את האופן בו העתודה נלקחה בחשבון בעת בניית התעריף החדש, וכן את השפעת השינוי בתעריף על העתודה הצפויה.

11)   בעת עדכון התעריף, לא יקוזזו הפסדים או רווחים בגין העבר.

 

ג.    ניסיון תביעות וחישוב שיעור הנזקים:

12)   התביעות התלויות וניסיון התביעות יכללו גם תביעות שאירעו וטרם דווחו (IBNR).

13)   תביעות שאירעו וטרם דווחו יחושבו על בסיס הניסיון בפועל.

14)   שיעורי הנזקים השונים יחושבו על בסיס התעריפים שאושרו (כולל תוספות חיתומיות), ולא לפי הפרמיה שנגבתה בפועל.

15)   שיעור הנזקים יחושב על פי פרמיה נטו ועל פי פרמיה ברוטו (כולל העמסות). אם מדובר בפרמיה קבועה, ניכוי העתודה במכנה יעשה על בסיס הנחות לחישוב הפרמיה נטו ולא לפי הנחות חישוב העתודה.

16)   במקרה של חוסר בניסיון התביעות, ניתן יהיה לקבץ תביעות מפוליסות בעלות מאפייני סיכון דומים כדי לקבל ניסיון תביעות רחב יותר. הקיבוץ ייעשה רק עבור התביעות ולא עבור הפרמיות (הפרמיות שיילקחו עבור החשיפה של אותן פוליסות בעלות מאפייני סיכון דומים יהיו על בסיס הפרמיות של הפוליסה אותה החברה מבקשת לאשר, ולא הפרמיות בפועל של פוליסות אלו).

 

ד.    שיקולים אקטואריים נוספים בקביעת תעריף הביטוח:

17)   התעריף החדש יתחשב בגורמי אמינות. ככל שהניסיון הסטטיסטי של החברה גדול יותר, כך יינתן משקל רב יותר לניסיון ונמוך יותר לתעריף שהיה קיים לפני השינוי, ולהיפך. לקבוצות אפיון בעלות שיעור תחלואה שונה (אפיון לפי: גיל, מין, סטאטוס עישון וכו') יינתן בסיס שונה של חשיפה לחישוב מידת האמינות. במקרה שהאמינות המתקבלת שונה בין קבוצות הגיל השונות, השינוי בתעריף ייבחן עבור קבוצות הגיל בעלות אמינות גבוהה בלבד.

18)   בתעריף ניתן לקחת בחשבון התפתחויות קיימות ועתידיות ברפואה, מחקרים בינלאומיים עדכניים ומגמות אחרות בניסיון התביעות שעשויות להשפיע על התעריף. המחקרים יכולים להתבסס גם על נתונים וניסיון מחו"ל.

19)   לא ניתן יהיה ליצור סבסוד צולב בין קבוצות שונות של מבוטחים (כגון לפי: גיל, מין או סטאטוס עישון), אך ניתן יהיה לקבץ גילאים בקבוצות של עד 10 שנים. בקבוצות גיל בהן ניתן לצמצם את מספר השנים - יש להקטינו בהתאם.


ה.   גילוי:

20)   גילוי למבוטחים קיימים: חברת הביטוח תודיע למבוטח בכתב, 60 יום מראש, על כל שינוי שאושר בתכנית הביטוח בהתאם לחוזר זה, תוך מתן גילוי מלא לגבי כל ההעלאות או ההפחתות הצפויות בתעריף או בהיקף הכיסוי הביטוחי.

21)   גילוי למבוטחים חדשים: חברת הביטוח תפרט, במסגרת נספח גילוי נאות המצורף לפוליסת הבריאות, את כל השינויים בתעריפים שביצעה בהתאם לחוזר זה בפוליסות דומות ב- 10 השנים שקדמו להצטרפות לביטוח.

 

3 .      תחולה

הוראות חוזר זה יחולו על פוליסות פרט לביטוח בריאות, לרבות אובדן כושר עבודה, ולא יחולו על פוליסות לביטוח עובדים זרים ונסיעות לחו"ל.

 

4 .      תחילה

הוראות חוזר זה יחולו מיום פרסומו.

 

 

                                                                                                      

 

 

 

 

                                                                                                                            אייל בן-שלוש

                                                                                                            המפקח על הביטוח



 

ביטוחי בריאות

צור קשר


בניית אתרים
עבור לתוכן העמוד

ייעוץ פנסיוני

ייעוץ פרישה

ביטוח פנסיוני

  יועץ ביטוח

  יועץ פנסיוני

סניפים  

אודות

ייעוץ פנסיוני מוזל