לפגישת היכרות
נצלצל אליך
לא הרווחת

עמדת ממונה – הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי 250115

 

 

ה' בשבט התשע"ה
25 בינואר 2015

שה. 2015-2776

 

לכבוד

מנהלי חברות הביטוח

א.ג.נ,

הנדון: עמדת ממונה – הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

חוזר ביטוח 2013-1-5 שעניינו "עריכת תכנית לביטוח סיעודי" ( להלן- "החוזר") מגדיר כי מקרה הביטוח בביטוח סיעודי יכול שיתרחש כאשר חל "מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות המנויות בחוזר". החוזר מונה ומגדיר שש פעולות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות (להלן- "הפעולה" וכולן יחד  - "הפעולות").

 

מביקורות שערך אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון ומבירור פניות ציבור, נמצא כי היו נהוגות מספר פרשנויות בנוגע לאופן יישום הוראות החוזר לעניין הגדרת מקרה הביטוח. כך למשל, היו חברות שחילקו את הפעולות לתתי פעולות משנה, כגון באמצעות הפרדה בין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף עליון לביצוע הפעולה על ידי פלג גוף תחתון או הפרדה בין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף ימין לבין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף שמאל וכיוצא באלה.

 

במקרים אלו, נמצא שישנן חברות שבוחנות את יכולתו של המבוטח לבצע את כל אחת מפעולות המשנה, כאשר הניקוד הסופי ביחס לפעולה עצמה ניתן על דרך של שקלול יכולת המבוטח ביחס לכל אחת מפעולות המשנה, וכך, הבחינה האם המבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו את הפעולה, נעשית שלא באופן תכליתי.

 

התכלית שבבסיס שיטת קביעת הזכאות על דרך של בחינת ADL, היא לבחון האם מבוטח מסוגל, או לא, לבצע בכוחות עצמו את פעולות תפקודי היום-יום. לשם כך, החוזר קבע מבחן מהותי, שקיבל גם ביטוי כמותי בסוגריים, לאמור: "(לפחות 50% מהפעולה)". מאליו מובן, כי לא היתה כל כוונה שהמבחן המהותי יהפוך למבחן של תחשיב מספרי דווקני בלבד, המחשב "50% מביצוע הפעולה". חלוקה לתתי פעולות משנה ותחשיב דווקני על פיהן, עשוי לרוקן מתוכן את המבחן המהותי של יכולת ביצוע הפעולה. ככל שפעולה, מבחינה מהותית, אינה ניתנת לביצוע על ידי מבוטח, לא יתכן כי ייקבע על ידי חברת הביטוח כי ניתן לבצע לפחות 50% ממנה.

 

להמחשת האמור, להלן מספר דוגמאות  -

ביחס לפעולה "לקום ולשכב" - יש לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50%) מהפעולה "לקום ולשכב", מבלי לחלק, באופן דווקני את הפעולה לתתי פעולות, למשל חלוקה של תת פעולה לקום משכיבה לישיבה ולתת פעולה- לקום מישיבה לעמידה. כך למשל, אם מבוטח מסוגל בכוחות עצמו לקום משכיבה לישיבה, אך אינו מסוגל לעבור מישיבה לעמידה, הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות 50%) מהפעולה "לקום ולשכב" כולה.

 

ביחס לפעולה "להתלבש ולהתפשט" - יש לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50%), מהפעולה "להתלבש ולהתפשט" מבלי לחלק, באופן דווקני את הפעולה לתתי פעולות, למשל חלוקה לפי פלגי גוף או לפי צדדים בגוף. כך למשל, אם מבוטח מסוגל ללבוש ולפשוט פריט לבוש שיכסה את פלג גופו העליון בכוחות עצמו, אך אינו מסוגל ללבוש פריט לבוש שיכסה את פלג גופו התחתון, הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות 50%) מהפעולה "להתלבש ולהתפשט" כולה.

 

ביחס לפעולה "להתרחץ" - יש לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50%), מהפעולה "להתרחץ" מבלי לחלק, באופן דווקני, את הפעולה לתתי פעולות, למשל חלוקה לפי פלגי גוף, או לפי צדדים בגוף. כך למשל, אם מבוטח מסוגל לרחוץ את פלג גופו העליון בכוחות עצמו, אך אינו מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון, הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות 50%) מהפעולה "להתרחץ" כולה.

 

לאור האמור הריני להבהיר כי בעת יישוב תביעות, חברת ביטוח נדרשת לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה, כך שהבחינה תיעשה לפי הפרשנות התכליתית שתוארה.

 

 

דורית סלינגר

הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון

 

צור קשר


בוא נדבר עליך

רוצה לשלמם פחות

בניית אתרים
עבור לתוכן העמוד

ייעוץ פנסיוני

ייעוץ פרישה

ביטוח פנסיוני

  יועץ ביטוח

  יועץ פנסיוני

סניפים  

אודות

ייעוץ פנסיוני מוזל