נצלצל אליך
לא הרווחת
לפגישת היכרות
דע את זכויותיך
הגדל

שים לב - בתחתית עמוד זה אפשרויות שונות לפניה למערכת המומחים של פורשור .

1. צעדים ראשונים

המבוטח רוכש פוליסת ביטוח במיטב כספו, כדי להגן על יקיריו ועל עצמו מפני ההשלכות הכלכליות של מוות, מחלה, תאונה, גניבה, שריפה, וכיוצא באלה ארועים טראומתיים. אלא שעם קרות הארוע הטראומתי, או כלשון החוק, מקרה הביטוח, המבוטח מוצא עצמו במרכז תשומת הלב של סוללת חוקרים, שמאים, רופאים, עורכי דין ועוד מומחים, שנשכרו מכספי הפרמיה שלו. חבורה זו בוחנת את מעשיו בזכוכית מגדלת. היא מקליטה, מצלמת, ומדובבת אותו. היא עוקבת אחריו, מחפשת בנרות כל בדל מידע הנחזה כמכתים אותו, עטה על כל בלבול וסתירה, ומעלה בפניו הצעות מכשילות. למהלכיו ולהתנהגותו של המבוטח, השלכות מרחיקות לכת על גורל תביעתו.

הודעה מיידית

מייד כשהדבר אפשרי, המבוטח או המוטב (האדם שהמבוטח קבע כי הוא זכאי לתגמולי ביטוח בקרות מקרה הביטוח), חייב להודיע למבטח, או לסוכן הביטוח, על קרות מקרה הביטוח. ההודעה יכולה להנתן בעל פה, אך רצוי לתת אותה בכתב, ולשמור העתק עם אישור מסירה למבטח, או לסוכן. מבוטח שלא ימסור למבטח הודעה מיידית על מקרה הביטוח, עלול לאבד חלק מתגמולי הביטוח, אם המבטח יצליח להוכיח, כי נגרם לו נזק ממשי עקב אי מתן ההודעה המיידית. מבוטח שנמנע ממתן ההודעה המיידית בכוונת מרמה, עלול לאבד את כל תגמולי הביטוח, אפילו למבטח לא נגרם כל נזק.

תביעה בכתב למבטח

המבוטח חייב להגיש למבטח גם תביעה בכתב, מפורטת יותר מההודעה המיידית. בתביעה בכתב, יש לתאר את הנזק, ואת הזכויות אותן מבקש המבוטח לממש. יש לשמור את הזכות לתקן את התביעה לאחר גיבושה. בשלב זה אין צורך וגם לא רצוי, לפרט את סכום הפיצוי הסופי.

עם קבלת התביעה בכתב, חייב המבטח לעשות מייד לברור התביעה.

החוק לא קובע מועד להגשת התביעה בכתב למבטח, אולם למבוטח אינטרס להגיש תביעה כזו מוקדם ככל האפשר:

  • המבטח לא חייב להתחיל לאסוף מידע ומסמכים לבדיקת התביעה, אלא לאחר שהוגשה לו

    תביעה בכתב. זכות המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח,
    נכנסת לתוקף רק 30 יום לאחר שהמבטח אסף את כל המידע והמסמכים.
  • המבוטח זכאי להפרשי הצמדה ולריבית על תגמולי הביטוח, אולם הריבית מתחילה לרוץ רק שלושים יום לאחר הגשת התביעה בכתב למבטח.

שיתוף פעולה עם המבטח

עם קבלת תביעת המבוטח, חייב המבטח להתחיל לברר את התביעה. המבוטח חייב לשתף פעולה עם המבטח באיסוף המידע והמסמכים.

מבוטח אשר ללא סיבה מוצדקת, אינו משתף פעולה עם מבטחו, עלול לאבד חלק מתגמולי הביטוח, בהתאם לנזק שנגרם למבטח כתוצאה מהתנהגות זו. אולם המבטח חייב לשכנע כי אכן נגרם לו נזק ממשי.

המפקח על הביטוח קבע כי כאשר מגיעה למבטח דרישה לתשלום תגמולי ביטוח מאת צד שלישי, והמבוטח לא נתן כל הודעה למבטח אודות מקרה הביטוח, על המבטח להודיע למבוטח על דרישת הצד השלישי בדואר רשום. במידה ולא התקבלה התנגדות המבוטח תוך 30 ימים, על המבטח לשלם את תגמולי הביטוח לצד השלישי.

אדם שרכבו נפגע בתאונת דרכים, לא הצליח לאתר את הנהג הפוגע. לעומת זאת, הצליח לאתר את מבטח הרכב הפוגע. הנהג המתחמק כלל לא הודיע למבטח שלו על התאונה. בית המשפט לא הסכים לפטור את המבטח מתשלום לנפגע משום שבפועל לא נגרם למבטח כל נזק: ניתן היה ללמוד על נסיבות התאונה מתוך עדותו של שוטר שרכבו נפגע באותה תאונה.

מבוטח בביטוח אחריות, לא הבין מייד כשהוגשה נגדו תביעה, כי הפוליסה מכסה תביעות המוגשות בתקופת הפוליסה, הגם שהאירוע קרה לפני תקופת הביטוח. בית המשפט פטר את המבטח מכל תשלום. האיחור הרב בהודעת המבוטח מנע מהמבטח את האפשרות להיפרע ממבטחי המשנה אשר בינתיים פשטו את הרגל.

הכשלת המבטח בכוונת מרמה

המבוטח חייב למסור למבטח פרטים מדויקים ככל האפשר. מבוטח המכשיל את המבטח, אפילו הדבר לא נעשה בכוונת מרמה, עלול לאבד את אותו חלק מתגמולי הביטוח, שהמבטח ניזוק בו עקב התנהגות המבוטח.

אולם, אם ההכשלה נעשתה בכוונת מרמה, עלול המבוטח לאבד את כל תגמולי הביטוח, אפילו אותו חלק שאין מחלוקת לגביו. לכן המבוטח חייב להמנע מכל התנהגות העלולה להתפרש כמוּנעת מתוך כוונת מרמה. אסור בתכלית האיסור לכלול בתביעת הביטוח עובדות כוזבות, כמו פריטים שלא נגנבו. אסור להעלים מהמבטח מידע רלוונטי.

בדיקתפוליגרף מוסכמת קבעה כי ששה תכשיטים, שערכם כמחצית מסכום התביעה, לאנגנבו מבית המבוטח בעת הפריצה. כמות התכשיטים אשר הוספה לתביעה בכזב מלמדת, לדעת בית המשפט, שאין מדובר בטעות בשוגג, או בפליטת קולמוס, אלא בכוונת מרמה מובהקת. תביעת המבוטח נדחתה כליל. גם החלק המתייחס לתכשיטים שנגנבו.

מספר ימים לפניהפריצה, העביר המבוטח מהחנות המבוטחת, כמות רבה של סחורה. המבוטח ניצל את הפריצה, כדי לנסותלהוציא מהמבטח פיצוי על המלאי שהועבר טרם הפריצה. בית המשפט העליון קבע כי מדובר בכוונת מרמה: המבוטח היה מודע לכך שהוא מוסר למבטחו עובדות בלתי נכונות, והתכוון להוציא כספים שלא כדין על יסוד העובדות הבלתי נכונות.

סתירות בגרסת המבוטח אינן מרמה

אין להסיק מסתירה בין גרסת המבוטח טרם המשפט, לבין גרסתו במהלך המשפט, כי המבוטח מתכוון לרמות את המבטח. כך כאשר התגלו סתירות בין עדויות לגבי שני תכשיטים, מתוך מכלול התכשיטים שנגנבו בפריצה. בית המשפט קבע, כי המבוטח אמנם שינה גרסאות, אולם יש לנהוג משנה זהירות לפני שבאיםלהעביר מהעולם תביעת מבוטח רק על סמך סתירות.

חוסר יכולת להוכיח אינו מרמה

באותו אופן, אין להסיק כי המבוטח נהג בכוונת מרמה, כאשר הוא מצליח להוכיח את תביעתו רק באופן חלקי.

התעורר ספק אם שני פריטים, מתוך מכלול פריטים שנגנב, אמנם נגנבו. בית המשפט קבע, כי הספק מצדיק לקבוע, שהמבוטח לא הצליח לשכנע כי שני הפריטים נגנבו, אך לא כי המבוטח הוסיף את שני הפריטים בכוונת מרמה. אכן אין מבחן חד המאפשר להבחין בין הפרזה לגיטימית לבין הפרזות אחרות. אך אין די בספק. טענת תרמית מחייבת רמת הוכחה גבוהה יותר. לא די בכך שהמבטח מצליח לעורר ספק אם שני פריטים אמנם נגנבו. כל מקרה של ספק צריך להתפרש לטובת המבוטח.

3. חוקרים מטעם המבטח

דברים שיש לדרוש בטרם חקירה

ביקורת נוקבת מושמעת לא אחת על ידי בתי המשפט, על חוקרים להוטים מטעם מבטחים, המנסים להכשיל מבוטחים. עם זאת, המבוטח חייב לשתף פעולה עם המבטח וזה רשאי לעשות שימוש בחוקרים פרטיים. כדי לשתף פעולה עם המבטח מבלי להכשל, מומלץ כי המבוטח יפנה לייעוץ משפטי בטרם המפגש עם החוקר. על המבוטח להודיע לחוקר הפונה אליו, כי הוא מיוצג על ידי עורך דין. יש לדרוש כי החקירה תיעשה בנוכחות עורך הדין וכן הסכמה מראש ובכתב כי העתק של תמליל החקירה וכן של כל הודעה בכתב מטעם המבוטח, יימסרו לידי המבוטח, או עורך דינו. לעניין זה חשיבות רבה ביותר. אם לא דורשים זאת בכתב ומראש, המבטחים אינם מאפשרים למבוטח, או לנפגע, לעיין לאחר מכן בתמליל ובהודעות. כך, בשל מעבר השנים, או מסיבות שאין להן כל קשר לאמינות המבוטח, עלולות להתגלות סתירות בין העדות בבית המשפט, לבין התמליל וההודעות.

כללי חקירה

  • המבטח אינו רשאי להשיג ולאסוף מידע על המבוטח, אלא באמצעות חוקר בעל רישיון חוקר פרטי.
  • החוקר חייב לנהל את החקירה, בכפוף למגבלות דין ואתיקה מקצועית.
  • החוקר חייב להציג בפני הנחקר את רישיונו, או תצלום קריא של רישיונו.
  • לחוקר אסור להתחזות כשוטר, כפקח, או כעובד ציבורי, או כבעל מקצוע הטעון רישיון על פי חוק, דוגמת עורך דין, רופא, רואה חשבון.
  • לחוקר אסור גם להתחזות כשליח. כך לדוגמא, אסור לו לומר כי הוא בא מטעם הרשויות, חברה ממשלתית, או כל גוף אחר.
  • לחוקר אסור לבוא בדברים עם קטין, אלא בנוכחות אפוטרופסו או באישורו מראש ובכתב.
  • גם לחוקר פרטי אסור לבצע האזנת סתר.
  • החוקר חייב להיות אזרח, או תושב ישראל.
  • ראיות שהושגו לא באמצעות חוקר פרטי, או בניגוד לאתיקה ולדין, פסולות.
  • יש לזכור: התנגדות להגשת ראיות פסולות יש להגיש במועד.

איסור על האזנות סתר

הקלטה של שיחה בפגישה או בטלפון, ניטור תקשורת בין מחשבים, דואר אלקטרוני, פקס וכיוצא באלה, אינם קבילים בבית המשפט, אלא אם כן אחד מבעלי השיחה או הצדדים לתקשורת, מסכים להאזנה, או לניטור.

הקלטה על ידי חוקר, של שיחה שהוא מבצע עם המבוטח מותרת, משום שהחוקר המקליט הוא אחד מבעלי השיחה והוא בוודאי הסכים להקלטה. לעומת זאת, הקלטה של שיחה שבוצעה בין שניים אחרים, מבלי שאחד מהשניים האחרים המשוחחים ביניהם יסכים להקלטה, נחשבת לראיה פסולה.

מבוטח המשוחח עם חוקר, השולח אליו אימייל, פקס וכיוצא באלה, צריך לצאת לכן מנקודת הנחה שכל הנאמר בשיחות, או במסמכים הנשלחים כאמור, עלול לשמש נגדו ביום מן הימים בבית המשפט.

איסור על פגיעה בפרטיות

המבטח זכאי לאסוף מידע ומסמכים על המבוטח, אם הדבר נחוץ לשם בדיקת תביעתו והמבוטח חייב לשתף פעולה עם המבטח.

עם זאת, במסגרת זכויות היסוד של כל אדם במדינה, המבוטח זכאי לשמירה על פרטיותו ועל צנעת חייו, שלא יכנסו ושלא יערכו חיפוש ברשות היחיד שלו, שלא יפגעו בסוד שיחו, בכתביו, או ברשומותיו ושלא יחשפו את מצב בריאותו ואת התנהגותו ברשות היחיד.

המבטח חייב אם כן, לאסוף את המידע והמסמכים, תוך פגיעה מינימלית בפרטיותו של המבוטח ורק אם הדבר הכרחי.

כאשר המבטח מבקש להגיש לבית המשפט ראיה שהושגה תוך פגיעה בפרטיות, המבוטח חייב להתנגד לכך מבעוד מועד. לבית המשפט שיקול דעת לפסול את הראיה. בית המשפט יבחן אם אכן הפגיעה בפרטיות הייתה הכרחית, או שמא המבטח יכול היה לקבל את המידע בדרך אחרת. בית המשפט יבדוק גם אם החוקר פעל בתום לב ולא הפר כללים או עקרונות של אתיקה מקצועית החלים עליו מכוח דין, או המקובלים על חוקרים מקצועיים. כך למשל, בית המשפט יפסול ראיות שהשיג חוקר פרטי, שחקר קטין ללא נוכחות הוריו.

חוקרת פרטית מטעם מבטח הציגה עצמה בכניסה לביתו של הנפגע בתור עורכת סקר. בית המשפט הגיע למסקנה, כי אינטרס המבטח בבירור מצבו הרפואי של הנפגע, בא במידה מספקת על סיפוקו, על ידי בדיקתו המקיפה באמצעות מומחים רפואיים ועל ידי חקירות שאין בהן פגיעה בפרטיות. החוקרת גם חדרה לפרטיות בתואנת שווא תוך התחזות לאחר. מדובר בהפרה של כללי האתיקה החלים על חוקר פרטי. בית המשפט סירב לקבל כראיה את הצילומים שעשתה החוקרת.

4. עורכי דין מטעם המבטח

רצוי כי המבוטח יודיע לכל עורך דין, חוקר, שמאי וכיוצא באלה, הפונים אליו מטעם המבטח, אם הוא מיוצג על ידי עורך דין. זאת משום שלעורך דין המייצג מבטח, אסור להפגש ואסור לפנות, במישרין, או בעקיפין, אישית או באמצעות שליח או חוקר, למבוטח המיוצג על ידי עורך דין. באותו אופן, אסור לעורך דין להקליט מבוטח מיוצג באמצעות שליח מטעמו וגם לא באמצעות חוקר ששוגר למבוטח.

כללי האתיקה אוסרים על עורכי הדין להקליט שיחה עם לקוח, או עם עורך דין אחר, אלא בידיעתם. בוודאי שאסור לעורך דין להקליט מבוטח, בין שהם מיוצגים ובין אם לאו.

איסורים אלה חלים גם על עורכי הדין במחלקת התביעות של המבטח. מרגע שהמבוטח מיוצג על ידי עורך דין, מנוע עורך הדין של המבטח, אפילו הוא עובד של המבטח, מלשגר חוקר שיפנה למבוטח ישירות, או יחתימו על מסמך כלשהו. כך קבעה וועדת האתיקה של וועד מחוז תל אביב בלשכת עורכי הדין.

 

5. בדיקת פוליגרף

חוקיות השימוש בפוליגרף

מכשיר הפוליגרף עורר מאז הופעתו בעולם ויכוחים סוערים. בצרפת, מבטח המציע למבוטח לעבור בדיקת פוליגרף, צפוי להעמדה לדין פלילי. לעומת זאת, בתי המשפט ביפן עושים בפוליגרף שימוש נרחב.

בימי קדם, עשו החוקרים שימוש במבחן החרב המתהפכת. ההנחה הייתה, כי כאשר אדם משקר, לשונו מתייבשת מרוב חרדה. החוקר היה מניח חרב מלובנת על לשונו של הנחקר. אם החרב נדבקה ללשון ולא ניתן היה להפכה, סימן שהנחקר נכנס לחרדה. המסקנה, הנחקר משקר.

מכשיר הפוליגרף מהווה תחליף, לא בטוח מוצלח יותר, לחרב המתהפכת. ממציאיו יצאו מנקודת הנחה, כי התגובות הפיסיולוגיות בגוף משתנות בעת אמירת שקר. אולם תקינות הבדיקה תלוייה בכל כך הרבה גורמים, שגם בודקי הפוליגרף נאלצים להודות במרווח טעות של כחמישה עשר אחוז. יש כאלה המודים כי מרווח הטעות רב בהרבה.

בית המשפט העליון קבע, כי בדיקת הפוליגרף טרם הוכרה כאמצעי בטוח ואמין לגילוי האמת. על כן ממצאי הפוליגרף פסולים לשמש ראיה במשפט. אולם, בעלי הדין חופשיים להגיע להסכם על בדיקת פוליגרף. הסכם פוליגרף יחייב רק אם הוא נעשה בכתב ונקבע בו באופן ברור ומפורש, שהבדיקה תשמש ראיה בדיון המשפטי.

חשוב לקרוא מתוך הסכם הפוליגרף מה המשקל שניתן לתוצאות הבדיקה. ההסכם יכול לקבוע, כי תוצאות הבדיקה יהוו ראיה מכרעת בהליך המשפטי. במקרה כזה, בית המשפט כבול לתוצאות הבדיקה וחייב להכריע על פיה.

הסכם הפוליגרף יכול לקבוע, כי תוצאות הבדיקה תהוונה רק ראיה במשפט. במקרה כזה, המבוטח רשאי להביא ראיות אחרות, ובית המשפט רשאי להעדיף אותן על פני תוצאות הבדיקה.

המלצות למבוטח הנדרש לעבור בדיקת פוליגרף

  • המבטח אינו רשאי להפוך את בדיקת הפוליגרף לכלי שגרתי בתהליך בדיקת תביעות מבוטחיו. אין המבטח רשאי להציע למבוטח לעבור בדיקת פוליגרף כתחליף לחובה המוטלת על המבטח בדין לבדוק את מקרה הביטוח באמצעות חקירות ענייניות וחוקיות.
  • למבטח אין זכות לדרוש מהמבוטח להבדק בפוליגרף כתנאי למימוש זכות המבוטח לתגמולי ביטוח. כך אין המבטח רשאי לפתות את המבוטח בהבטחה שבדיקת הפוליגרף "תזרז" את התשלום.
  • המבטח רשאי להציע בדיקת פוליגרף רק במקרים בהם יש בידי המבטח ממצאים המעלים חשדות ממשיים לגבי המבוטח. גם כאן, המבוטח אינו חייב להעתר להצעה זו.
  • המבטח אינו רשאי לסרב לברר את תביעת המבוטח, או לדחות אותה על הסף, רק משום שהמבוטח דחה את הצעתו לעבור בדיקת פוליגרף.
  • למבוטח זכות מוחלטת לסרב להצעה לעבור בדיקת פוליגרף ובוודאי לחתום על הסכם פוליגרף. סירובו לא ייחשב לאי שיתוף פעולה.
  • אם המבוטח מוכן לעבור בדיקת פוליגרף, רצוי שיעשה זאת בלי לחתום על הסכם פוליגרף. במקרה כזה, אם המבוטח יצא דובר שקר, לא ניתן יהיה להגיש את תוצאות הבדיקה לבית המשפט. אם המבוטח יצא דובר אמת, המבטח יהיה חייב לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח.
  • אם למרות כל האזהרות, המבוטח החליט לחתום על הסכם פוליגרף, וחייבות להיות נסיבות מאוד מיוחדות שיאלצו אותו לעשות כן, יש לוודא לפחות שהסכם הפוליגרף לא יקבע שתוצאות בדיקת הפוליגרף תכרענה את גורל תביעת המבוטח, אלא רק כי תהוונה חלק מהראיות במשפט.
  • אם המבוטח חתם כבר על הסכם פוליגרף, עדיף שלא ילך לבדיקה. במקרה הרע, תביעתו תובא בפני שופט שיחייב אותו לעבור את הבדיקה. אך קיימים גם סיכויים טובים שתביעתו תובא בפני שופט שיפטור אותו מהבדיקה.
  • אם המבוטח חתם על הסכם פוליגרף ולא יצא דובר אמת בבדיקה, אין זה אומר כי אכן הוא דובר שקר. כזכור, בית המשפט העליון קבע, כי ממצאי בדיקת הפוליגרף, טרם הוכרו כאמצעי בטוח ואמין לגילוי האמת.
  • יחד עם זאת, החתימה על הסכם הפוליגרף תכביד על דרכו של המבוטח בבית המשפט ועלולה להכשילו. המבוטח יכול עדיין לקוות כי תיקו יובא בפני שופט המחזיק בדעה שהסכם הפוליגרף פסול באחד מהמקרים הבאים:
  • כאשר המבטח לא הבהיר למבוטח הבהר היטב את מגבלות הבדיקה.
  • כאשר המבטח לא הדגיש בפני המבוטח כי אין הוא חייב להיבדק וכי סירובו להיבדק לא יפגע בזכויותיו.
  • כאשר המבטח לא הבהיר למבוטח כי אם יימצא בבדיקת הפוליגרף דובר שקר, ישללו זכויותיו.
  • יש אף שופטים הפוסלים הסכם פוליגרף שלא נחתם במעמד עורך דין שהסביר למבוטח את משמעות הסכמתו וחתימתו.

סירוב להיבדק בניגוד להסכם פוליגרף

יש שופטים הסבורים, כי אמינותו של המבוטח נפגעת במידה מסויימת, כאשר הוא מסרב להבדק בפוליגרף, בניגוד להסכם עליו חתם. אך אין להפריז בחשיבות הסירוב ואין לנתקו מיתר הנסיבות. ממילא אין תוצאות הבדיקה מוכרות כאמצעי בטוח ואמין לגילוי האמת.

יש שופטים הפוטרים את המבוטח. לדידם, תנאי הקובע שמבוטח המפר הסכם פוליגרף נחשב כמי שוויתר על זכויותיו, שולל זכות מהותית, היא זכות הגישה לבית המשפט. לכן הוא תנאי מקפח בחוזה אחיד שיש לבטלו.

יש שופטים המעכבים את הדיון בתביעת הביטוח, עד שהמבוטח יעבור את בדיקת הפוליגרף לה התחייב.

לא קראתי ולא הבנתי על מה אני חותם

בתי המשפט אינם אוהבים את הטענה, שהמבוטח לא טרח לקרוא, או לא הבין על מה הוא חותם. השופטים יוצאים מנקודת הנחה כי מבוטח שאין לו מושג על מה מדובר, ישאל, יתייעץ ויבדוק. רק אם המבוטח יוכיח כי הוטעה לחשוב, שהסכם הפוליגרף הוא בעל מהות בסיסית שונה ממה שהוא באמת, יתאפשר לו להשתחרר מחתימתו.

הסכמה לפוליגרף בנסיבות דוחקות

חוקר מטעם המבטח החתים את המבוטחת על הסכם הפוליגרף בשדה התעופה זמן קצר ביותר לפני טיסתה, כשהיא מלווה בילדים קטנים וטרודה בעליה למטוס. בנסיבות כאלה, קבע בית המשפט, לא ניתן לראות גמירות דעת מצד המבוטחת ואפילו לא ניתן לייחס לה ידיעה על האמור בהסכם עליו חתמה. בית המשפט פטר את המבוטחת מתוצאות בדיקת הפוליגרף.

השפעת בדיקת האישה על תביעת הבעל

בני זוג הגישו תביעה לתגמולי ביטוח עבור פריטים שנגנבו מרכבם. האישה בלבד עברה בדיקת פוליגרף. הבדיקה הראתה כי האישה משקרת ביחס לכמות התכשיטים שנגנבה. בית המשפט לא קיבל את טענת הבעל, כי תוצאות בדיקת הפוליגרף שעברה האישה אינן מחייבות את הבעל. את תביעתם הגישו בני הזוג בצוותא חדא ויוצגו על ידי אותו עורך דין. הבעל לא התנגד שרק אשתו תיבדק ולא גרס מלכתחילה כי ממצאי הבדיקה יחייבו רק את אשתו. לא יעלה על הדעת כי לגבי האישה יקבע בית המשפט שפריטים מסוימים לא נגנבו ולגבי הבעל ייקבע שכן נגנבו.

בדיקות פוליגרף משלימות

בסדרת השאלות הראשונה, שהתייחסה לחשד על מעורבות בגניבה, המבוטחת דיברה, פיהקה והתנשמה. הדבר הפריע לקבלת תוצאות ברורות. בסדרת שאלות נוספת, שהתייחסה למיגון הרכב בעת הגניבה, יצאה המבוטחת דוברת אמת. המבטח לא היה מרוצה ודרש בדיקה משלימה.

הסכם הפוליגרף, קבע בית המשפט, אינו מחייב את המבוטח לעבור בדיקות חוזרות, או משלימות עד שהמבטח יתרצה.

סירוב לשלם למבוטח שיצא דובר אמת בפוליגרף

למרות שהמבוטח יצא דובר אמת בבדיקת הפוליגרף, התמיד המבטח בסירובו ולא שילם לו את תגמולי הביטוח. בית המשפט הביע את מורת רוחו, חייב את המבטח במלוא תגמולי הביטוח בצרוף הסנקציה של ריבית מיוחדת.

אי תקינות מכשיר הבדיקה או מהלך הבדיקה

בודק הפוליגרף חייב לתעד ולשמור את כל רשימותיו ורישומי מכשיר הפוליגרף. למבוטח הזכות לקבל לידיו תיעוד זה ולקרוא תיגר על יעילותה, מקצועיותה ואמינותה של הבדיקה באמצעות חוות דעת מומחה מטעמו. המבוטח רשאי להוכיח כי חוקר הפוליגרף לא נהג במקצועיות, כי השאלות לא נוסחו כראוי, כי המכשיר לא כוייל כהלכה, לא היה תקין וכיוצא באלה.

בודק הפוליגרף חייב לדעת פרטים על האירוע, לשם ניהול בדיקת פוליגרף ראויה ולשם ניסוח השאלות. הבודק שואב פרטים אלה מתוך חומר החקירה של המבטח ומתוך שיחת הקדמה עם הנבדק. בית המשפט קבע כי המבטח רשאי להעביר לבודק הפוליגרף גם חומר חקירה המטיל חשדות במבוטח. אין בה פסול, כל עוד לאמונתו של החוקר, אין השפעה על תוצאות בדיקת הפוליגרף. ממצאי הבדיקה אינם נסמכים על התרשמות הבודק, אלא על תגובות פיזיולוגיות של הנבדק לשאלות עליהן נשאל.

6. כתבי ויתור ושחרור

המבטחים מתנים כל תשלום כנגד חתימה על כתב ויתור ושחרור. תמורת תשלום חלקי נדרש המבוטח לעיתים לוותר על כל תביעותיו, גם העתידיות וגם עבור נזקים שלא ידע על קיומם. הסכנה הממשית טמונה בכך שהמבוטח ייוותר ללא פיצוי עבור נזקים ממשיים לא ידועים בעת החתימה. למשל הגבלות רפואיות שטרם נתגלו. גם בתחום הרכוש, ייתכנו נזקים סמויים מהעין.

בית המשפט העליון קבע, כי רצוי לעודד בעלי דין להגיע להסדרי פשרה מחוץ לכותלי בית המשפט והנטייה היא לתת תוקף לכתבי ויתור ושחרור. יחד עם זאת, כפי שנראה להלן, לכלל זה יש סייגים, במיוחד בתחום הביטוח.

כתב ויתור כנגד סכום שאינו שנוי במחלוקת

לא תמיד המבטח כופר בכל תביעתו של המבוטח. כך לדוגמא, ביטוח נכות מתאונה: הרופא מטעם המבוטח קובע כי למבוטח עשרים אחוז נכות לצמיתות. הרופא מטעם המבטח קובע רק חמישה עשר אחוז. בביטוח דירה: שמאי המבוטח מעריך את שווי הנכס שנשרף במאתיים אלף שקל. שמאי המבטח מעריך את השווי במאה וחמישים אלף שקל.

בתחומי משפט אחרים, רשאי הנתבע לומר לתובע, אני מכיר בחלק מהחוב, אך איני מוכן לשלם לך חלק זה עד שתחתום על כתב ויתור ושחרור על מכלול תביעותיך ממני. אם אני כבר משלם לך, אני לא רוצה להיות מוטרד יותר בהליכים משפטיים.

בתחום הביטוח המצב שונה. המבטח חייב לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח שאינם שנויים במחלוקת בתום לב. לבית המשפט סמכות להטיל סנקציה של ריבית מיוחדת, על מבטח המעכב בידיו תגמולי ביטוח, שאינם שנויים במחלוקת בתום לב. למבטח אסור לפיכך לדרוש מהמבוטח חתימה על כתב ויתור תמורת תשלום הסכום המבוססים על חוות דעת המומחים מטעמו. המבטח חייב לשלם את מה שלא שנוי במחלוקת ולא לחסום בפני המבוטח את הדלת למימוש מלוא זכויותיו.

מכוניתו של המבוטח ניזוקה. שמאי מטעם המבטח אמד את עלות התיקון בכשישים אחוז מהערכת השמאי מטעם המבוטח. המבטח לא הסכים לשלם את הסכום שנקבע על ידי השמאי מטעמו, אלא אם המבוטח יחתום על כתב ויתור. בית המשפט קבע כי המבטח פעל שלא כדין.

מאחר והוראת החוק בסוגייה זו מחייבת ואין להתנות עליה, אנו בדעה כי גם אם המבוטח חתם על כתב ויתור ושחרור, אין חתימתו תופסת. אולם דעה זו טרם נבחנה בבית המשפט. רצוי לכן לא לחתום על כתב ויתור ושחרור אלא אם כן הכוונה היא באמת לוותר על כל התביעות הנוספות והעתידיות וגם על נזקים לא ידועים בזמן החתימה.

נזקים שנתגלו לאחר חתימת כתב ויתור

ביתו של אדם נפגע מפיצוץ במחסן חומרי הנפץ. המבטח של בעל המחסן, פיצה את הנפגע והחתים אותו על כתב ויתור. כעבור למעלה משנה שוב הופיעו נזקים. על פי חוות דעת מהנדס מטעם הנפגע, מדובר בנזקים אשר אדם מן הישוב לא יכול היה לצפותם.

המבטח נתלה בכתב הוויתור וסירב לשלם כל פיצוי נוסף. בית המשפט הצדיק את עמדת המבטח: טיבו של הסכם פשרה, שהצדדים נוטלים בו סיכון. גם כאן הסתכן הנפגע בכך שבעתיד יתגלו נזקים נוספים. הנפגע ויתר עליהם כדי לקבל ללא דיחוי וללא כל צורך בהתדיינות ממושכת פיצויים עבור הנזקים שנתגלו באותה עת בביתו.

כתב הויתור בעניין האמור נחתם על ידי הנפגע במסגרת תביעת נזיקין. דעתנו היא, כאמור, כי כאשר כתב הויתור נחתם במסגרת תביעת ביטוח, בין מבוטח למבטחו, אין הוא מחייב אם נחתם כנגד קבלת סכומים שאינם שנויים במחלוקת. אולם דעה זו טרם נבחנה בפסיקה.

מחלה המתגלה אצל קטין לאחר חתימת כתב ויתור

קטין בן שמונה נפגע בתאונת דרכים. המבטח שלח אל הוריו חוקר. זה החתים את ההורים על כתב ויתור, כנגד פיצוי בסך של 150 שקל. לאחר זמן, לקה הקטין באפילפסיה. התעורר חשד שמקור המחלה בתאונה.

בית המשפט ביטל את כתב הויתור. המבטח חתם על כתב הויתור עם הורי הקטין כנאמנים של בנם הקטין. אדם החותם על כתב ויתור עם נאמן, נתון לשיקול דעתו של בית המשפט, הרשאי לבטל את כתב הויתור, אם הוא מקפח את הקטין. המבטח במקרה זה, כך קבע בית המשפט, אמור היה לדעת כי יישוב התביעה כנגד תשלום זעום מהווה הפרה של חובת הנאמנות מצד ההורים. והרי נזקי הקטין עלולים להתגלות במועד מאוחר יותר.

חתימה על גב המחאה

כדי להפקיד המחאה בבנק, נדרשת חתימה על גב ההמחאה. על המבוטח לבדוק, אם בגב ההמחאה הנשלחת אליו מאת המבטח, מעל המקום המיועד לחתימה, לא מופיע נוסח של כתב ויתור ושחרור. במקרה כזה, אין לחתום על גב ההמחאה. לעיתים משחררים בתי המשפט את המבוטח מחתימה כזו, אולם לא תמיד. לכן על המבוטח להשמר ולהזהר.

בית המשפט חייב מבטח בהוצאות משפט בסכום זעיר. לכיסוי ההוצאות שנפסקו, מסר המבטח למבוטח המחאה, שבגבה הופיע נוסח של כתב ויתור ושחרור גורף. על התנהגות זו מצד המבטח באה ביקורת נוקבת של בית המשפט. המבוטח היה זכאי לתשלום ההוצאות ללא כל וויתור. ההחתמה על כתב הויתור נעשתה בעורמה ובמצג שווא. במסווה תמים של נוסח קבלה על תשלום ההמחאה, התכוון המבטח להוציא מהמבוטח ויתור מלוא התביעה.

כך קרה גם במקרה בו המבטח עקף את סוכן הביטוח עמו ניהל משא ומתן ושלח המחאה ישירות ללקוחו של הסוכן. הלקוח חתם על גב ההמחאה, כדי להפקידה בבנק, מבלי לשים לב לכך, שעל גב ההמחאה מופיע נוסח של כתב ויתור ושחרור. בית המשפט ביקר קשות את המבטח, קבע כי הוא נהג שלא בתום לב וחייבו לשלם את יתרת הפיצויים.

כתב ויתור הפוגע במרכיבי החיסכון שבפוליסה

בבואו לחתום על כתב ויתור חייב המבוטח לשים לב היטב להיקף הוויתור שהוא עושה עבור הסכומים שהוא מקבל מהמבטח. פוליסות ביטוח החיים כוללות לרוב גם מרכיבי חיסכון. לעיתים, כתבי הקבלה כה גורפים ורחבים שהם פוגעים, מבלי שהמבוטח יתן את לבו לכך, גם בחיסכון.

כך קרה במקרה בו המבוטח והמבטח הגיעו לפשרה על תגמולי הביטוח עבור אובדן כושר לעבודה. בכתב הויתור הוספה פסקה לפיה הפוליסה בטלה ומבוטלת ומוצו מלוא זכויות המבוטח על פיה. כאשר הגיש המבוטח דרישה למבטח לקבל את הסכומים שנצברו בפוליסה במסגרת מרכיבי החיסכון, המבטח טען כי על פי כתב הויתור, מוצו גם מרכיבי החיסכון. בית המשפט קבע כי אכן מטרתו העיקרית של כתב הויתור לא הייתה לפטוראת המבטח מתשלום כספי החסכון, אולם חוסר תשומת לבו של המבוטח, על רקע מהות המסמך, אינו מצדיק לקבוע, כי התנאי בדבר מיצוי הפוליסה הוא מקפח.

 

7. הזכות לקבלת מלוא נימוקי הדחייה

שלושים יום לאחר איסוף כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה, חייב המבטח לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח, או להודיע למבוטח בכתב ובפירוט עינייני מדוע אין הוא משלמם.

המפקח על הביטוח הוציא הנחייה הקובעת, כי מבוטח או צד שלישי, המגיש תביעה למבטח, זכאי לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדת המבטח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות, ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן מקיימות אחר חובה זו.

 

מבטח הדוחה תביעת מבוטח, חייב בהזדמנות הראשונה לפרט בכתב את כל נימוקי הדחייה. אם לא עשה כן, לא יוכל המבטח להעלות, במועד מאוחר יותר, נימוק נוסף לדחייה, אותו יכול היה לטעון בהזדמנות הראשונה.

 

באחד המקרים, ביקש מבטח להעלות במשפט טענה, שלא הועלתה על ידו בעת שדחה את תביעת המבוטח בטרם משפט. בית המשפט קבע כי מדיניות משפטית ראויה, צריכה ליתן להנחייה את מלוא התוקף ולא לאפשר למבטח להעלות בבית המשפט טענות שלא הועלו על ידו בטרם משפט, אלא אם כן מדובר בעובדות חדשות, שהמבטח לא ידע ולא יכול היה לדעת עליהן במאמץ סביר בעת שדחה את תביעת המבוטח, או אם מדובר בחריג לכיסוי הביטוחי שדבר קיומו היה ברור וגלוי למבוטח.

המבטח טען בכתב הגנתו בבית המשפט כי המבוטח ביצע מעשי מרמה, מסר פרטים כוזבים והעלים עובדות. בית המשפט מחק טענות אלה מכתב ההגנה, משום שהמבטח לא העלה אותן בעת שדחה את תביעת המבוטח בטרם המבוטח פנה לבית המשפט.

 

8. התיישנות מקוצרת

שלוש שנים ולא יותר

המועד האחרון להגשת תביעת ביטוח לבית המשפט הוא שלוש שנים לאחר קרות מקרה הביטוח. תביעת ביטוח שלא הוגשה לבית המשפט תוך שלוש שנים מתיישנת והמבוטח לא יוכל לממש את זכויותיו.

 

קיימת רק דרך בטוחה אחת לעצור את מרוץ התיישנות והיא לקבל הסכמה מפורשת ובכתב של המבטח להאריך את תקופת ההתיישנות. בהעדר הסכמה בכתב, המבוטח חייב להגיש את תביעתו לבית המשפט בתוך שלוש שנים.

חשוב להדגיש: הגשת תביעה או דרישה למבטח, ניהול משא ומתן עם המבטח, טיפול בתביעה על ידי סוכן הביטוח וכיוצא באלה אינם מאריכים את תקופת ההתיישנות.

 

הסכמה להארכת תקופת ההתיישנות

המכתב שבו על המבוטח להצטייד, חייב להכיל הסכמה ברורה וחד משמעית מצד המבטח להארכת תקופת ההתיישנות.

באחד המקרים, המבטח הודיע למבוטח במכתב, כי הוא ימתין לקבלת דו"ח המוסד לביטוח לאומי, כדי להווכח אם המוסד יעניק למבוטח אחוזי נכות לצמיתות. בית המשפט הסיק מהמכתב כי המבטח הסכים להאריך את תקופת ההתיישנות תוך המתנה עד להחלטה סופית של המוסד.

אולם זהו מקרה נדיר. דרוש כאמור מכתב ברור וחד משמעי של המבטח לשם הארכת תקופת ההתיישנות. גם הבטחה בעל פה שנתן סוכן הביטוח למבוטח, כי יוכל להגיש תביעה למבטח לאחר שבית הדין לעבודה יאמר את דברו, לא הוכרה כמאריכה את תקופת ההתיישנות.

המועד בו מתחיל מרוץ ההתיישנות

מרוץ ההתיישנות מתחיל, כלשון החוק, עם קרות מקרה הביטוח. לעיתים הפוליסה מכנה אירוע, כמו תאונה, כמקרה ביטוח, אבל תגמולי הביטוח מגיעים למבוטח רק אם וכאשר נוצר אצל המבוטח, כתוצאה מאירוע זה, נזק כמו נכות, אובדן כושר עבודה, או נזק רכוש.

קיימים חילוקי דעות בין השופטים, ממתי מתחילים למנות את תקופת ההתיישנות. האם ממועד קרות הארוע, או מהמועד בו מתגבשים כל מרכיבי תביעת הביטוח והיא בשלה להגשה לבית המשפט?

הדיון בפסיקה התעורר בעיקר בכיסוי לנכות מתאונה. בכיסוי זה אין די בעצם קיום התאונה כדי שהמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח. יש צורך גם בנכות צמיתה. שלושה מועדים יכולים להיות רלבנטיים לתחילת דרכו של מרוץ ההתיישנות בכיסוי זה:-

  • תאריך אירוע התאונה
  • המועד בו התגבשה הנכות הזמנית והפכה לצמיתה
  • המועד בו המומחה הרפואי קבע מהו שיעור הנכות הצמיתה

בית המשפט העליון, פסל על הסף את האפשרות השלישית. מועד קביעת שיעור הנכות על ידי הרופאים הוא לרוב שרירותי. לעיתים הרופאים עצמם, ובמיוחד רופאי המוסד לביטוח לאומי, קובעים בחוות דעתם, כי הנכות הפכה מזמנית לצמיתה, במועד הקודם, לעיתים במספר שנים, לתאריך חוות דעתם.

נותרו אם כן שתי אפשרויות: תאריך אירוע התאונה או המועד בו התגבשה הנכות לצמיתה. לדעתנו, הגון ונכון יותר לקבוע כי מרוץ ההתיישנות מתחיל רק ממועד גיבוש הנכות. אולם קיימים בסוגייה זו חילוקי דעות. לכן בכל מקרה, עדיף לא להמתין למועד גיבוש הנכות. יש נקוט משנה זהירות ולהגיש את התביעה לפני חלוף שלוש שנים ממועד התאונה.

תביעת ביטוח של קטין

יש להקפיד ולהגיש את תביעת הביטוח תוך שלוש שנים מקרות מקרה הביטוח. אם חלפו שלוש שנים, יש לבדוק את חוק ההתיישנות. בית המשפט העליון קבע, כי אותן הוראות בחוק ההתיישנות המאריכות את תקופת ההתיישנות, יחולו גם בתחום הביטוח.

קטין שנפגע, יוכל להגיש את תביעתו כנגד המבטחת עד שימלאו לו 21 שנה. קיימת דעה בפסיקה, כי אם ההורים אינם מגישים את תביעת הקטין תוך שלוש שנים מקרות מקרה הביטוח, רק ילדם יוכל להגישה בין גיל 18 לגיל 21. דעה זו לדעתנו מנוגדת ללשון החוק, אולם יש לקחתה בחשבון.

עובדות התביעה נעלמו מעיני המבוטח

כאשר עובדות התביעה אינן ידועות למבוטח, מסיבות שאינן תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה לגלותן, מתחילה תקופת ההתיישנות ביום שבו נודעו לו עובדות אלה.

אולם די בכך שנתגלה נזק פיזי כלשהו, על מנת שמרוץ ההתיישנות יחל, אפילו שהראיות לקיום הנזק (כמו חוות דעת רפואית, או קביעת רופאי המוסד לביטוח לאומי) הגיעו אל המבוטח באיחור. כך קבע בית המשפט כי מרוץ ההתיישנות מתחיל מייד עם גילוי כאבי הגב ולא כאשר התברר למבוטח שנגרמה לו נכות צמיתה.

העדר ידיעה על קיום הפוליסה

תלמיד שנפגע בתאונה, פנה רק לאחר שחרורו מהצבא לעורך דין שהסב את תשומת לבו לפוליסה, שביטחה מטעם הרשויות המקומיות את תלמידי בתי הספר. בין לבין, מלאו לנפגע 21 שנה וחלפו שלוש שנות ההתיישנות.

בית המשפט קבע, כי היה על הנפגע לפנות לעורך דין עוד קודם לכן. זו פעולה מתבקשת, שעל נפגע בתאונה לנקוט, כדי לברר את זכויותיו.

הטעיית המבוטח בדבר זהות המבטח

לעומת זאת, הסכים בית המשפט להאריך, את תקופת ההתיישנות לתלמיד שפרטי המבטח הנכונים התגלו לו באיחור, לאחר שתבע בטעות מבטח לא נכון, בהסתמך על פרטים מטעים שקיבל מהנהלת בית הספר.

הודאה בזכות המבוטח

כאשר המבטח מודה בכתב, בין בתוך תקופת ההתיישנות ובין לאחריה, בקיום זכות המבוטח, תתחיל תקופת ההתיישנות מיום ההודאה. אולם לשם כך דרושה הודאה ברורה וחד משמעית בקיום זכות המבוטח.

המבטח דרש לקבל מסמכים רפואיים רלבנטיים, לרבות קביעת המוסד לביטוח לאומי באשר לשיעור הנכות שנקבעה למבוטח. בית המשפט ראה בדרישות אלה רצון לגיטימי של המבטח להתעדכן בהתפתחות תביעתו של המבוטח, על מנת לשקול פיצוי בגין נכות צמיתה. לא ניתן להסיק מכך הסכמה להארכת מועד ההתיישנות.

תשלום עבור כיסוי אחד אינו מאריך ההתיישנות

הפוליסה מכילה לרוב מספר כיסויים. מבוטחים סברו, כי העובדה שהם מקבלים תשלום עבור אחד הכיסויים, דוגמת אובדן כושר עבודה, שוללת את האפשרות שהמבטח יעלה טענת התיישנות בבואם לתבוע את זכותם לתגמולי ביטוח עבור כיסוי אחר באותה פוליסה, דוגמת נכות מתאונה.

אולם בתי המשפט קבעו כי תשלום עבור כיסוי אחד, אינו מאריך את התיישנות התביעה עבור הכיסוי האחר. התנאים ואופי הכיסוי לנכות מתאונה שונים מהכיסוי לאובדן כושר לעבודה, אפילו הם מצויים באותה פוליסה.

הצעת פשרה אינה מאריכה את ההתיישנות

בתי המשפט קבעו, כי משא ומתן בין המבוטח לבין המבטח, אינו מפסיק את מרוץ ההתיישנות, אפילו המבטח מעלה הצעה כספית במהלך המשא ומתן.

פוליסה המגבילה את מועד הגשת התביעה

סעיפים בפוליסה, הקובעים שהנכות הצמיתה חייבת להקבע תוך עשרה חודשים מיום קרות מקרה הביטוח, או כי הנכות תיגרם תוך שנים עשר חודשים מתאריך החבלה הגופנית, יוצרים תקופת התיישנות סמויה. בית המשפט קבע כי לסעיפים כאלה אין תוקף. חוק הביטוח אוסר לקצר את תקופת ההתיישנות לפחות משלוש שנים.

התיישנות בעילות תביעה לא ביטוחיות

בית המשפט קבע, כי תקופת ההתיישנות המקוצרת חלה אך ורק על תביעה לתשלום תגמולי ביטוח. אין היא חלה, על תביעות שיש למבוטח כלפי מבטחו מכוח הדין הכללי, כגון הפרת החובה לנהוג בתום-לב בעת ניהול המשא ומתן, הפרת חובת הזהירות, עילות חוזיות, או נזיקיות הנובעות מהפרת חוזה הביטוח, או מרשלנות מקצועית של המבטח (לדוגמא הוצאת פוליסה שאינה מתאימה לצורכי המבוטח), הפרת חובת הנאמנות וכו'. עילות תביעה אלה ניתן להגישן לבית המשפט תוך שבע שנים.

הוא הדין ביחס לתביעות המבטח כלפי מבוטחו (כגון: לתשלום פרמיה או להשבת תגמולי ביטוח), כמו גם ביחס לתביעות בין מבטחים. ראוי לציין כי יש דעות אחרות בפסיקה, למשל כי תביעת המבטח להשתתפות עצמית מתיישנת תוך שלוש שנים.

התיישנות בביטוח אחריות

תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא, כאמור, שלוש שנים מיום שקרה מקרה הביטוח. כך בביטוחי חיים, תאונות, מחלות ונכות ובביטוחי נכסים. בביטוחי אחריות נקבע לכלל זה חריג: התביעה לתגמולי ביטוח אינה מתיישנת כל עוד לא התיישנה תביעת הצד השלישי נגד המבוטח.

עם זאת, משהוגשה נגד המבוטח תביעה על ידי הצד השלישי, על המבוטח לדרוש ממבטחו כי יטפל בתביעה ויכסה אותה אם וכאשר המבוטח יחוייב בדין. אם המבטח מסרב לטפל בתביעה, על המבוטח להזדרז ולהגיש מייד הודעה לצד שלישי נגד מבטחו. לפי קביעת בית המשפט העליון, מרוץ ההתיישנות בתביעת המבוטח נגד המבטח, מתחיל ביום בו מתחיל מירוץ ההתיישנות של הצד השלישי נגד המבוטח. מבוטח שישתהה במשלוח ההודעה לצד שלישי, עשוי לאבד את הכיסוי הביטוחי מכוח ההתיישנות.

התיישנות מעשית בפוליסה על בסיס תביעה

קיימות בשוק פוליסות, רובן ככולן בתחום ביטוח האחריות המקצועית וביטוח אחריות המוצר, הנותנות כיסוי ביטוחי רק לתביעות צד שלישי המוגשות לבית המשפט בתוך תקופת הביטוח. לעיתים הפוליסה מכסה גם הודעות על מקרה ביטוח שנמסרו למבוטח והועברו למבטח בתוך תקופת הביטוח. לעיתים הפוליסה מכסה מקרי ביטוח שאירעו אפילו טרם תחילת הביטוח ("תאריך רטרואקטיבי"), אולם בתנאי שהתביעה תוגש לבית המשפט בתוך תקופת הביטוח.

פוליסות אלה קרויות פוליסות על בסיס תביעה (claim basis) להבדיל מפוליסות על בסיס אירועoccurrence basis) ).

יש שופטים שראו בפוליסות אלה סתירה להוראת החוק המאריכה את תקופת ההתיישנות בביטוחי אחריות. הגשת תביעה נגד המבטח לאחר תום תקופת הביטוח, מביאה להתיישנותה בפועל, למרות שעיתוי הגשת התביעה נבחר על ידי הצד השלישי ולמרות שתביעת הצד השלישי לא התיישנה והמבוטח על לא עוול בכפו, נותר חשוף לה. יחד עם זאת, אחד משופטי בית המשפט העליון הביע דעתו, כי בפוליסות על בסיס תביעה אין כל פגם.

סיום ההתיישנות בפגרה

בית המשפט העליון קבע, כי כאשר תקופת ההתיישנות מסתיימת בפגרה, נדחה סופה ליום הראשון שלאחר סיום הפגרה.

9. הכנת החומר למשפט

9א'. איתור זכויות המבוטח

המבטחים מנסים לצמצם את זכויות המבוטח רק לאותן זכויות הרשומות בפוליסה. אולם הפוליסה היא רק מסמך אחד מתוך מכלול המסמכים המכילים את זכויות המבוטח. לא זו אף זו, הפוליסה מכילה סעיפים המסייגים את זכויות המבוטח ולעיתים אין לסייגים אלה כל תוקף משום שהם מנוגדים להוראת חוק, להבטחה, או למצג של המבטח, או של סוכנו.

לכן כשמכינים את תביעת הביטוח, חשוב להתבונן אל מכלול המסמכים ולבחון אותם בדקדקנות וביסודיות מול הוראות החוק, התקנות, הצווים, פסיקת בתי המשפט והנחיות המפקח על הביטוח. עיון במכלול המסמכים מלמד לעיתים, כי זכויות המבוטח הן מעל ומעבר לרשום בפוליסה.

מסמכים שקדמו לכריתת חוזה הביטוח

זכויותיו של המבוטח תקפות, גם אם המסמך בו נרשמו, אינו פורמלי ואינו חתום בידי המבטח. הזכויות תקפות גם אם הובטחו בעל פה, במצג מפורש או מכללא, או בכל צורה אחרת.

לכן חשוב לעבור על מכתבים, מזכרים, פקסים, ואימיילים וכן לגבות עדויות על התחייבויות והצהרות שניתנו בעל פה, ומצגים שנעשו, בין המבוטח לבין המבטח והסוכן לפני ובמעמד עשיית הביטוח. כמו כן יש חשיבות לנאמר בהצעת הביטוח, בהצהרת הבריאות, בדו"ח הסוקר וכיוצא כאלה מסמכים שהמבטח הגיש למבוטח לקראת ובעת עשיית הביטוח.

מסמכים שהמבטח הנפיק לאחר עשיית הביטוח

לאחר כריתת חוזה הביטוח, המבטח נוהג להנפיק מסמך בשם "הרשימה לביטוח", או "דף פרטי הביטוח" ולשלוח אותו אל המבוטח בצרוף הפוליסה. כל אלה הם בעלי חשיבות, אולם אם הרשום במסמכים אלה סותר את מה שהוסכם במעמד עשיית הביטוח, בכתב או בעל פה, מה שהוסכם במעמד עשיית הביטוח גובר. כמו כן מסמכים אלה כפופים להוראות החוק, התקנות, הצווים, פסיקת בתי המשפט והנחיות המפקח על הביטוח, כמפורט להלן.

הוראות הדין

ספר החוקים הישראלי מכיל הוראות חוק, תקנות וצווים הבאים להגן על המבוטח ומקנים לו זכויות. זכויות אלה גוברות על סעיפים מקפחים בפוליסה, או במסמכים אחרים המונפקים על ידי המבטח. זכויות אלה גוברות גם על התחייבויות מקפחות שהמבוטח הסכים להן. הוראות כאלה קיימות כמעט בכל תחומי הביטוח.

בתחום ביטוחי הדירה והרכב הוכתבו למבטחים פוליסות תקניות. הזכויות שהוקנו למבוטח בפוליסות התקניות גוברות על האמור בכל מסמך אחר.

זכויות אלה תוכל למצוא במדור חיקוקים בביטוח ונזיקין באתר משרדנו בכתובת www.kalir.co.il.

פסיקת בתי המשפט

פסיקת בתי המשפט בתחום הביטוח מתחדשת מדי יום ביומו. פסיקה זו מפרשת מונחים בפוליסה, בשונה מפירושם בידי המבטחים. כך למשל, לא קיבל בית המשפט העליון, את פרשנות המבטחים למונח תאונה וקבע כי תאונה יכולה לנבוע גם מהתממשות הדרגתית של סיכון. זאת בניגוד לפרשנות המבטחים כי רק התממשות פתאומית של סיכון מהווה תאונה.

לא כל פסק דין שהמבטח מציג בפני המבוטח והתומך בעמדתו הוא אכן מחייב. בתחום הביטוח, אולי יותר מבכל תחום אחר, קיימים חילוקי דעות בין שופטים. רק פסקי דין של בית המשפט העליון מחייבים. לעיתים קיימים חילוקי דעות גם בין שופטי העליון בסוגיות ביטוחיות. תקדימים ישנים מפנים את מקומם בפני חדשים. את פסיקת בתי המשפט העניפה בתחום זה תוכל למצוא באתר משרדנו בכתובת www.kalir.co.il .

חוזרים הנחיות והכרעות המפקח על הביטוח

המפקח על הביטוח הוציא חוזרים, הנחיות והכרעות כמעט בכל תחומי הביטוח. שמאות לרכב, ביטוחי חיים, ביטוחים סיעודיים ועוד ועוד. גם את אלה תוכל למצוא במדור חיקוקים בביטוח ונזיקין באתר משרדנו www.kalir.co.il.

המבוטח הסב את ראשו מהרכב, בעת העמסת עציצים עליו. המבטח סירב לשלם למבוטח תגמולי ביטוח עבור רכבו שנגנב, בטענה שהמבוטח לא עמד בתנאי המיגון, לפיו אין להשאיר מפתחות ברכב בעת שהוא לא מאויש.

המפקח על הביטוח קבע כי בנסיבות אלה הרכב נחשב מאויש. אין איסור, בהעדר איסור מפורש בפוליסה, להשאיר את המפתחות במתג ההתנעה של רכב מאויש. הפוליסה התקנית לביטוח רכב, נותנת למבוטח הגנה גם כנגד התרשלותו שלו וגם כנגד אשמו התורם.

המבטח לא כיבד את הנחית המפקח ותירץ זאת בכך, שהמפקח אינו מוסמך להכריע בשאלות משפטיות. בית המשפט קבע כי הנחיות המפקח מחייבות את המבטחים אפילו המפקח יוצר נורמות משפטיות חדשות.

 

9ב'. מענה לטענות המבטח

טענות המבטח, מתמקדות ברוב המקרים בכך, שהמבוטח הפר חובה המוטלת עליו בפוליסה או בדין. חשוב לדעת כי חוזה ביטוח איננו חוזה רגיל. הפרת חובה המוטלת על המבוטח, אינה שוללת, ברוב המקרים את זכויותיו. נביא להלן מספר דוגמאות שימחישו כלל זה.

אי הפעלת אמצעי מיגון

הפוליסה דורשת לעיתים הפעלת אמצעי מיגון: אזעקה, חיבור למוקד וכיוצא באלה. אולם כדי לשלול תגמולי ביטוח ממבוטח שלא הפעיל אמצעי מיגון, אין די בכך שהמבוטח לא הפעיל אותם. כדי להיות פטור מתשלום, על המבטח לעבור שלוש משוכות.

במשוכה הראשונה, על המבטח להוכיח כי ניסח את דרישת המיגון בבירור, בהבלטה, בפירוט, בסמוך לנושא הרלבנטי ותוךאזהרות מפורשות, כי אם אמצעי המיגון לא יופעלו, המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח.

במשוכה השנייה, כי הפעלת אמצעי המיגון, אכן היתהמונעת את הפריצה. כך לדוגמא, כי האזעקה הייתה מביאה את אנשי המוקד והם היו מונעים מהפורצים לבצע את זממם.

במשוכה השלישית, המבטח חייב להוכיח, כיאפילו תמורת פרמיה גבוהה יותר, שום מבטח סביר לא היה מסכים לוותר על הפעלתאמצעי המיגון.

נהג משאית עצר את רכבו בשולי הדרך כדי לעשות את צרכיו. המשאית נותרה דלוקה עם המפתחות במתג ההתנעה ומבלי שהאיתוראן יופעל. המשאית נגנבה. הפוליסה דרשה כי האיתוראן יופעל כל אימת שהמשאית לא מאוישת. המבטח לא השכיל להביא הוכחה שמבטח סביר לא היה מבטח את המשאית בשום פרמיה שבעולם, אילו ידע שהאיתוראן לא יופעל. המבטח חויב לשלם כי לא עבר את המשוכה השלישית.

הפרת תנאי מוקדם

בתחום הביטוח, להבדיל מתחומי משפט אחרים, המבטח אינו יכול להפוך תנאי בפוליסה, או בכל מסמך אחר, לתנאי מוקדם. זהו סוג של תנאי, הקובע שאם המבוטח יפר אותו, לא יהיה כל תוקף לפוליסה, אפילו זו נמסרה, חתומה בידי המבטח, למבוטח.

תנאי בפוליסה קבע, כי אם המבוטח לא ימציא למבטח, בטרם גניבה, אישור על התקנת אמצעי המיגון, אזי אין תוקף לפוליסה. זו דוגמא לתנאי מוקדם ובית המשפט פסל אותו. לא ייתכן שהמבוטח ישלם פרמיה, יקבל פוליסה חתומה, ידאג להתקנת אמצעי מיגון, אך למעשה, רטרואקטיבית, יתברר כי אין לו כיסוי ביטוחי, רק משום שלא המציא למבטח אישורמיגון.

בהצעות לביטוח חיים, מופיע כדבר שבשגרה, תנאי הקובע כי תנאי מוקדם לחבות המבטח הוא תשלום פרמיה ראשונה. בית המשפט פסק כי תנאי זה נוגד את הוראות החוק ואין לו תוקף. מאותו רגע שנכרת חוזה הביטוח, כגון שסוכן הביטוח אישר למבוטח כי הוא בכיסוי ובוודאי כאשר המבטח משלים את חיתום ההצעה, המבוטח מכוסה, גם אם לא שולמה פרמיה ראשונה, מכל סיבה שהיא.

מבוטח שחטא

בית המשפט העליון קבע, כי גם מבוטח שחטא כלומר, נהג בהתנהגות לא ראויה, ברשלנות רבתי, ואפילו בפזיזות ובאי אכפתיות, זכאי לתגמולי ביטוח מלאים. רק מבוטח הזומם לזכותבתגמולי ביטוח, כמו מבוטח שמצית את ביתו, או מביים פריצהעל מנת לזכות בתגמולי ביטוח, מאבד את זכויותיו.

על פי גישה זו, חייבו בתי המשפט את המבטחים לשלם תגמולי ביטוח למהנדס קונסטרוקציה שהפר ביודעין תקן בטיחות והבית קרס בשל כך, לאישה שקפצה מרכב בעלה במהלך מריבה עמו, למבוטח שהותיר חפצים יקרים ליד אשתו שנמנמה על שפת הים, לקבלן תפאורה שבנה את גשר המכביה שקרס ועוד.

סייגים בפוליסה - חובת הווידוע והווידוא

הפוליסה מכילה לעיתים סייג, השולל את תגמולי הביטוח, בנסיבות המוגדרות באותו סייג. בית המשפט קבע כי יש סייגים שאין להם תוקף. לדוגמא, כאשר הסייג מרוקן מתוכן את חוזה הביטוח. כך קבע בית המשפט, כי אין תוקף לסייג של נהג צעיר בפוליסה שנמכרה לנהג צעיר.

המבטח חייב להוכיח כי הוא יידע את המבוטח בדבר קיומו של הסייג ואף ווידא כי המבוטח מבין אותו. חובה זו נקראת חובת הווידוע והווידוא. כך לא ניתן תוקף לסייג הקובע כי יהלומים שאינם בכספת אינם מכוסים מפני שוד. הסייג נרשם בתוך העמודים הפנימיים בפוליסה בעוד הכיסוי מפני שוד נרשם בעמוד הראשון. סייג כזה, קבע בית המשפט, לא מקיים אחר החובה לרשום סייגים בהבלטה ובסמוך לנושא אליו מתייחס הסייג.

קונים חמקו מחנות עם תכשיט. מדובר במעשה הנחשב לגניבה ולא לפריצה. המבטח הסתמך על סייג בפוליסה ש"גניבה שלא על ידי פריצה" אינה מכוסה. בית המשפטחייב את המבטח בתשלום, משום שהפוליסה לא נמסרה למבוטח טרם הגניבה והמבטח לא הוכיח כי המבוטח היהמודעלסייג.

 

9ג'. מי חייב להביא את הראיות במשפט

המבוטח חייב לבוא למשפט מצוייד בראיות, עדים ומסמכים, להוכחת תביעתו. על המבוטח מוטל גם הנטל לשכנע את השופט באמינות ראיותיו, שהרי המבוטח הוא המוציא מהמבטח וכידוע, המוציא מחברו עליו הראיה. במקרים מסויימים מוטל נטל השכנוע דווקא על המבטח. במקרה כזה, מבוטח שיביא עדים או מסמכים להוכחת עובדה שהוכחתה אינה מוטלת עליו עלול להכשל. עדים או מסמכים אלה עשויים לעזור למבטח.

השאלה מה מוטל על המבוטח להוכיח ומה מוטל על המבטח, היא שאלה מורכבת. התשובה לה מצויה לעיתים בדיני הביטוח ולעיתים בדיני הראיות. נביא שתי דוגמאות מתחום דיני הביטוח.

ביטוח סיכונים מול ביטוח כל הסיכונים

ביטוח סיכונים מכסה נזקים הנובעים אך ורק מסיכונים הרשומים בפוליסה. כך, בפוליסת דירה, קיימת רשימת סיכונים מפורטת: אש, סערה, גניבה ועוד. נזק הנובע מסיכון שאינו מופיע במפורש בפוליסה, כמו אובדן סתם, אינו מכוסה. בביטוח סיכונים, המבוטח חייב להביא עדים ומסמכים על כך שסיכון הרשום בפוליסה אכן התרחש.

ביטוח כל הסיכונים, לעומתו, מכסה את כל הסיכונים, חוץ מאותם סיכונים המכונים חריגים, שבפוליסה רשום במפורש כי הם אינם מכוסים. בביטוח כל הסיכונים, המבוטח אינו חייב להביא הוכחה על הסיכון שגרם לנזק. המבטח הוא זה שחייב להוכיח כי ארע חריג.

לעיתים השופטים מתחבטים בשאלה, כיצד לסווג את הפוליסה המונחת בפניהם. כך התעוררה מחלוקת לגבי פוליסה בשם מחלות קשות. המבוטח חלה במחלה שלא הופיעה ברשימת המחלות בפוליסה. אף על פי כן, קבע שופט הערכאה הראשונה, כי המחלה מכוסה. השופט סיווג את הפוליסה כפוליסת כל הסיכונים. שמה של הפוליסה מעיד עליה כי היא מכסה כל מחלה קשה, גם כזו שאינה רשומה בה במפורש. המחלות המפורטות בפוליסה באות לשם הדוגמא בלבד. בערעור נקבע כי מדובר בפוליסת סיכונים. מחלה שאינה רשומה בפוליסה אינה מכוסה, אפילו היא קשה יותר מהמחלות המפורטות בפוליסה.

הוכחת פטור מחבות

מקובל לומר, כי מבטח הטוען לנסיבות הפוטרות אותו מחבות, הוא זה שחייב לשכנע כי הפטור התקיים, שהרי המבטח מבקש לשלול מהמבוטח את זכותו.

אלא שהדברים אינם כה פשוטים. יש שופטים הסבורים כי במקרים מסויימים, המבוטח הוא זה שחייב לשכנע את השופט כי הנסיבות הפוטרות את המבטח מחבותו לא התקיימו.

כך לדוגמא, כאשר המבטח טוען, כי מקרה הביטוח נגרם בידי המבוטח, או בידי המוטב במתכוון. השופטים בבית המשפט העליון, התחבטו בשאלה אם המבטח חייב לשכנע כי המבוטח מעורב במקרה, או שמא המבוטח הוא זה שחייב לשכנע כי הוא לא היה מעורב במקרה.

שופט אחד קבע כי בכל סוגי הביטוחים, המבוטח חייב לשכנע כי הוא לא גרם למקרה הביטוח במתכוון. שופט שני קבע כי בכל סוגי הביטוחים, המבטח חייב לשכנע כי המבוטח גרם למקרה הביטוח במתכוון. השופטים האחרים, עשו אבחנה בין ביטוחי פריצה, גניבה, שוד וסיכוני ים, בהם המבוטח חייב לשכנע גם כי ידו לא הייתה במעל. לעומת זאת בביטוח כל הסיכונים ואש נטל זה מוטל על המבטח.

לעיתים אין חשיבות לאבחנה. במועדון המבוטחים פרצה שריפה. המבטח טען כי השריפה נגרמה על ידי המבוטחים במתכוון. בבית המשפט העליון התעוררה השאלה על מי מוטל הנטל להוכיח את ביום השריפה. מאחר ומדובר היה בפוליסת ביטוח אש, רוב השופטים היו בדעה, כי נטל השכנוע להוכיח שהמבוטחים יזמו את ההצתה מוטל על המבטח. אלא שמתוך עובדות המקרה, דו"ח מכבי האש שדיבר על הצתה, העובדה שהמצית לא יכול היה שלא להכיר את המועדון מבפנים ואליבי מפוקפק של המבוטחים, עמד המבטח בנטל זה. תביעת המבוטחים נדחתה.

 

9ד'. הכנת חוות דעת מומחה

המבוטח חייב להצטייד בחוות דעת מומחה, כאשר דרוש ידע מקצועי לשם הוכחת עובדה השנוייה במחלוקת. להוכחת שיעור נכות רפואית דרושה חוות דעת רופא. להוכחת גובה נזקי רכוש דרושה חוות דעת שמאי. להוכחת התנהלות של מבטח סביר דרושה חוות דעת חתם בתחום הביטוח שבמחלוקת. חתם רפואי, אם מדובר בביטוח חיים. חתם אלמנטרי, אם מדובר בסוגייה בביטוח אלמנטרי.

כאשר המבוטח חייב להוכיח עניין שברפואה, כמו נכות רפואית, אובדן כושר עבודה, מחלה, עליו להגיש לבית המשפט את חוות דעת המומחה הרפואי בד בבד ובצרוף לכתב תביעתו. בשולי הדברים נציין כי בית המשפט פסק בהקשר זה כי חוות דעת חיתומית אינה נחשבת לחוות דעת רפואית.

לפני שפונים למומחה, על המבוטח לשקול אם בכלל הוא זקוק לחוות דעתו:

  • אם נטל השכנוע מוטל על המבטח, הבאת חוות דעת על ידי המבוטח עלולה לעזור למבטח, במיוחד אם המבטח לא יביא חוות דעת מטעמו.
  • אם מדובר בפוליסה, שעל פי פרשנותה, שיעור הפיצוי בה מוסכם מראש, אין צורך בחוות דעת שמאי.
  • ייתכן שקיימת חזקה לטובת המבוטח המייתרת את הבאת חוות הדעת, כפי שנראה מיד, בדברינו על הוכחת שווי הנכס המבוטח.
  • חוות דעת המומחה חייבת להתייחס למה שהמבוטח חייב להוכיח לדוגמא:
  • כאשר מדובר במחלה, חשוב שהמומחה יפרט כיצד מחלת המבוטח תואמת את הגדרת הפוליסה למחלה המסוימת.
  • כאשר מדובר בנכות מתאונה, חשוב שהמומחה יקבע בחוות דעתו כי הנכות נגרמה, כמו שהפוליסה בדרך כלל דורשת, כתוצאה בלעדית

וישירה מאותה תאונה.

  • כאשר מדובר באובדן כושר עבודה מוחלט, חשוב להביא רופא מומחה למחלה בה לוקה המבוטח וגם מומחה ברפואה תעסוקתית שיתייחס לשני חלקי ההגדרה הרווחת, הן להעדר הכושר לעסוק במקצוע הקודם והן להעדר הכושר לעסוק בכל מקצוע אחר המתאים להכשרתו, השכלתו וניסיונו של המבוטח.
  • בחוות הדעת החיתומיות חשוב, בין השאר, להתייחס לשאלות המועלות בהצעת הביטוח.

חשוב לזכור: חוות דעת מומחה אינה מייתרת את הבאת התשתית הראייתית לחוות דעת המומחה. כך, להוכחת נזקי רכב, אין להסתפק בחוות דעת שמאי. יש להביא גם עדות ומסמכים על הנזקים, קבלות תיקונים וכיוצא באלה.

קביעת המוסד לביטוח לאומי אינה מהווה חוות דעת מומחה לצרכי פוליסת הביטוח ואין היא מחייבת את המבוטח אלא אם כן הפוליסה קובעת זאת, או כאשר מדובר בתאונת דרכים – על כך בספרון דע את זכויותיך - המדריך לנפגעי תאונות דרכים.

9ה'. הוכחת שווי הנכס המבוטח

חזקה לטובת המבוטח

מקובל לחשוב, כי המבוטח כתובע, חייב להצטייד בחוות דעת שמאי, כדי להוכיח בבית המשפט את שווי הנכס שנגנב, או שניזוק כליל.

אולם בית המשפט העליון הקל על המבוטחים. מערכת מחשב נגנבה מעסקו של המבוטח. המבוטח לא הביא חוות דעת שמאי על שווי המערכת. המבטח דרש לדחות את תביעתו. בית המשפט העליון סבר אחרת: קיימת חזקה כי המבוטח זכאי לסכום הביטוח שנקבע בפוליסה, אלא אם כן המבטח יוכיח כי ערך הנכס המבוטח פחת בתקופה שבין חתימת הפוליסה לבין קרות מקרה הביטוח ויוכיח את השיעור המדויק של ירידת הערך. רק מבטח שיעמוד בנטל זה, יקטין את חבותו אל מתחת לסכום הביטוח עד למידת הנזק הממשי.

הוכחת שווי הרכב

רכב נגנב או ניזוק באופן מוחלט. האם המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח לפי ערך הרכב במחירון ללא התחשבות במשתנים המיוחדים המשפיעים על ערך הרכב הספציפי, כמו בעלויות קודמות, עבר תאונתי, קילומטראז', בלאי חריג וכיוצא באלה?

המבטחים נוהגים לחשב את הפרמיה בהתאם לקוד הרכב במחירון, מבלי להביא בחשבון את המשתנים המיוחדים. יחד עם זאת, שעה שהם נדרשים לשלם את תגמולי הביטוח, הם מפחיתים את המשתנים המיוחדים.

יש שופטים הסבורים, כי כמו שקביעת הפרמיות מתעלמת מהמשתנים המיוחדים, כך חייב גם תשלום התביעות להתעלם מכל הפחתה שהיא.

שופטים אחרים סבורים כי המבוטח זכאי רק לשווי הרכב הממשי, בהתחשב בכל המשתנים המיוחדים. אחרת, המבוטח עלול להפיק רווחים ממקרה הביטוח.

המפקח על הביטוח יצא עם הכרעה עקרונית מוסכמת על המבטחים, שקיבלה תוקף של פסק דין. ההכרעה מחייבת כל מבטח, להודיע למבוטח, כבר בשלב הצעת הביטוח, ולאחר מכן לרשום גם בדף פרטי הביטוח, מהו המחירון המשמש את המבטח לחישוב שווי הרכב בעת תשלום תביעה.

המבטח חייב כבר בשלב הצעת הביטוח לפרט בכתב בפני המבוטח, את המשתנים המיוחדים במחירון העשויים להשפיע על חישוב תגמולי הביטוח.

המבטח חייב לכלול בשלב הצעת הביטוח וגם בדף פרטי הביטוח ובהבלטה מיוחדת הסבר מפורט בכתב למשמעות המשתנים המיוחדים והשפעתם על חישוב תגמולי הביטוח, תוך פירוט שתי דוגמאות שכיחות לפחות.

כאשר הביטוח נעשה בשיחה טלפונית, בית המשפט קבע כי מי שמשוחח עם המבוטח מטעמו של המבטח חייב ליידע את המבוטח כבר בשלב זה, כיצד המבטח מחשב את התשלום בעת תביעה.

מבטח שלא נהג כמפורט לעיל, יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח לפי מחיר המחירון המלא ולא יהיה רשאי להפחית את המשתנים המיוחדים.

יש להדגיש, כי הכרעה זו אינה שוללת מהמבוטח את הזכות להוכיח כי רכבו היה שווה יותר מערך הרכב הבסיסי במחירון בשל משתנים חיוביים דוגמת קילומטראז' נמוך, או מספר מועט של בעלים קודמים, או כל משתנה אחר המשפיע על הגדלת שווי הרכב.

מחירון יצחק לוי

החוק מטיל את חובת בירור תביעת המבוטח על המבטח. מאותו רגע שהמבוטח מגיש תביעה בכתב למבטחו, על זה האחרון לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו. כך לדוגמא, מבוטח שרכבו ניזוק, זכאי לפנות למבטחו ולדרוש שהוא ימנה שמאי, על חשבונו, לבדיקת גובה הנזק. בית המשפט קבע כי זכותו של המבוטח לקבל לידיו חוות דעת זו.

המבטח דחה את תביעת המבוטח ולא המציא למבוטח את חוות דעת השמאי. האם המבוטח חייב להצטייד בחוות דעת משלו ולהגישה לבית המשפט, גם אם הוא מסכים להערכת השמאי מטעם המבטח, או שמא המבטח חייב להגיש לבית המשפט את חוות הדעת שלו?

לדעתנו, הטלת חובת ברור תביעת המבוטח על המבטח והחובה לנמק בפירוט את סיבות דחיית תביעת המבוטח, מטילות על המבטח גם את החובה להגיש לבית המשפט את חוות הדעת שבידו. דעתנו זו לא התקבלה עדיין בפסיקה, אבל בתי המשפט מתקרבים אליה.

המבוטח לא השכיל להגיש לבית המשפט חוות דעת מומחה להוכחת שווי הרכב. במקום זאת הסתפק בצירוף דף ממחירון יצחק לוי.

מחירון זה, קבע בית המשפט, זכה להכרה רבת שנים בציבור והוא משמש רבים העוסקים בסחר במכוניות. הוא נותן הערכה שכיחה ומקובלת לרכב מסוג מוגדר ומשנת ייצור מסוימת על פי הנוהג והמציאות הכלכלית. לא זו אף זו, המבטחים עצמם עושים בפוליסות שימוש בקוד שזוהה בפסיקה כלקוח ממחירון יצחק לוי.

לכן, מבהירים השופטים, די בהגשת המחירון לבית המשפט כדי להעביר את נטל ההוכחה אל כתפי המבטח. אם המבטח לא יביא את חוות הדעת שבידיו, יפסוק בית המשפט על פי מחירון יצחק לוי.

 

9ו'. בית המשפט שאליו מוגשת תביעת הביטוח

את תביעת הביטוח אפשר להגיש בכל בית משפט המצוי בעיר שלמבטח יש בה סוכן ביטוח. לעיתים הפוליסה קובעת סמכות שיפוט ייחודית בבית משפט בעיר מסויימת. המפקח על הביטוח קבע כי סעיף זה מקפח את המבוטח והורה שלא להוסיף אותו יותר ולבטל אותו גם בפוליסות קיימות.

תביעה של מבוטח שאיננו חברה, עד לסכום של 17,800 שקל, ניתן להגיש ללא עורך דין לבית המשפט לתביעות קטנות. אולם אם למבוטח תביעות נוספות בגין אותו אירוע, למשל אם המבוטח תובע בעקבות תאונה עבור אובדן כושר עבודה ויש להניח שיהיו בעתיד חודשי אובדן כושר עבודה נוספים, או אם סביר שתתגבש בעתיד נכות צמיתה, הכרעת התביעה בבית המשפט לתביעות קטנות עלולה להשפיע גם על זכויותיו האחרות של המבוטח. במקרים כגון אלה רצוי להתייעץ עם עורך דין מומחה בתחום הביטוח לפני הפנייה לבית המשפט.

 

9ז'. הגשת תביעות ביטוח בסדר דין מקוצר

קיימות מספר דרכים להגשת תביעה לבית המשפט: בסדר דין רגיל, בסדר דין מהיר (תביעות עד 50,000 שקל), בהמרצת פתיחה ובסדר דין מקוצר. לכל אחת מהדרכים תנאים, יתרונות וחסרונות משלה. למבוטח-התובע יתרון מובהק בהליך של סדר דין מקוצר. המבטח-הנתבע אינה זכאי להתגונן כדבר מובן מאליו. עליו לבקש רשות להתגונן ולפרט את הגנתו בתצהיר תחת אזהרה. פרוט ההגנה בתצהיר כבר בשלב הראשוני, יש לו יתרונות רבים.

אולם רק תביעות ביטוח המבוססות על התחייבות לתשלום סכום קצוב, דהיינו, סכום שאינו זקוק לביסוס באמצעות חוות דעת של שמאי, ניתנות להגשה בסדר דין מקוצר.

הבחנה בין שני סוגי פוליסות

כאשר תביעת המבוטח מבוססת על פוליסה, שהמבוטח זכאי על פיה לתגמולי ביטוח לפי שיעור הנזק שנגרם לו בפועל, לא ניתן לתבוע בהליך של סדר דין מקוצר. בתביעה כזו דרושה חוות דעת של מומחה שיעריך את הנזק.

לעומת זאת, כאשר מדובר בפוליסה עם סכום ביטוח מוסכם ומוגדר מראש, המבוטח אינו חייב להביא חוות דעת שמאי. על פי פוליסה כזו ניתן לתבוע בסדר דין מקוצר, כמו לדוגמא תביעה לתגמולי ביטוח עבור מוות.

מבוטח הגיש בסדר דין מקוצר תביעה לתגמולי ביטוח עבור גניבת רכב. המבוטח טען כי אין לו צורך בחוות דעת שמאי שהרי בהצעת הביטוח נכלל מספר קוד רכב הלקוח מהמחירון של יצחק לוי. לפיכך הסכום הנתבע הוא קצוב- שווי הרכב במחירון יצחק לוי. בית המשפט קבע כי קוד הדגם הנקוב בהצעת הביטוח מהווה שיטת מיון וזיהוי כלי רכב ללא כל קשר לשוויים. מעבר לכך אין בפוליסה, או ברשימה, או בהצעת הביטוח כל הסתמכות, או אזכור, או הפניה למחירון יצחק לוי. בית המשפט העביר את התביעה למסלול של סדר דין רגיל. בסוגייה זו קיימת גם פסיקה הפוכה.

תביעה הנסמכת על דו"ח שמאי מטעם המבטח

בית המשפט קבע כי תביעת מבוטח הנסמכת על הערכת שמאי מטעם המבטח, הנה בגדר תביעה ל"סכום קצוב", והיא כשירה להתברר בהליך של סדר דין מקוצר. לאור קביעה זו, כל מבוטח שבידו דו"ח שמאי שנערך מטעם מבטח, יכול לתבוע בסדר דין מקוצר, אם הוא מסכים להערכת הנזק של שמאי הביטוח. כאשר המבטח מסרב לגלות את דו"ח השמאי בטענה כי הוא חסוי יש להביא בפניו את הפסיקה המובאת במדריך זה, לפיה דו"ח שמאי שנעשה בשיתוף פעולה עם המבוטח אינו חסוי. מבוטח שיצליח לקבל את חוות דעת השמאי, יוכל להגיש את תביעתו בסדר דין מקוצר.

10. גופים שבידיהם מידע הנחוץ למשפט

מידע ומסמכים שבידי המבטח

חיסיון המידע והמסמכים שבידי המבטח

בידי המבטח מצוי חומר העשוי להיות לעזר רב למבוטח, כמו הודעות של עדים וחוקרים, מסמכים המאשרים את גרסת המבוטח, חוות דעת של רופאים, שמאים ומומחים אחרים.

לעיתים מצוי בידי המבטח חומר העלול להפתיע את המבוטח, חומר שאילו המבוטח היה יודע עליו מראש, הוא היה פועל להשיג מבעוד מועד עדויות, מסמכים וחוות דעת, שיש בהם להזים את החומר שבידי המבטח.

המבטח, כמו כל צד במשפט, חייב לגלות מראש את מלוא החומר שבידיו, כדי שהמבוטח לא יהא מופתע, יוכל להתכונן כהלכה ולא יוסתר ממנו דבר העשוי להוציא לאור את זכותו. מצד שני, קיים חיסיון סטטוטורי על חומר שנמסר על ידי לקוח לעורך דין, לשם קבלת ייעוץ משפטי.

בראשית שנות החמישים, הצליחו המבטחים, לשכנע את בית המשפט העליון, כי כל החומר שנאסף על ידם, לשם בדיקת תביעת המבוטח, עלול בסופו של דבר להגיע לעורך הדין עמו הם מתייעצים על סיכוייהם במשפט. לכן, כל המסמכים שהמבטח אוסף הם חסויים, גם מסמכים שנולדו בטרם החליט המבטח לדחות את תביעת המבוטח ומשפט לא נראה באופק.

באמצע שנות התשעים חל שינוי בגישת בית המשפט העליון. הוא קבע כי מסמך אשר הוכן לקראת משפט יהנה מחיסיון רק כאשר המסמך הוכן שעה שהמשפט היה תלוי ועומד, או כאשר הייתה הסתברות של ממש כי משפט יוגש בעתיד ורק כאשר המטרה הדומיננטית בהכנתו של המסמך הייתה לצורך המשפט. מסמך שהיה נערך בין כה וכה, מטעמים שאינם קשורים למשפט צפוי, לא ייהנה מחיסיון גם אם אם תרומתו למשפט הייתה צפויה.

המבוטח דרש כי המבטח ימסור לו את דו"ח השמאי. בית המשפט חייב את המבטח לעשות כן. הפוליסה חייבה את המבטח לשתף פעולה עם השמאי והמבוטח קיים את חובתו. במקרה שכזה, אם המבטח לא ימסור למבוטח את דו"ח השמאי, ייוצר חוסר שוויון. שהרי אם הדו"ח ישרת את מטרתו של המבטח, הוא יגלה אותו כראיה מטעמו; אם הדו"ח לא יתאים לציפיותיו, ימנע המבטח להגישו, והוא אף עשוי לשלוח שמאי נוסף בתקווה שממצאיו יענו על מבוקשו. באותו אופן גם נפגע נזקי גוף, שמעמיד עצמו לבדיקה בפני מומחה רפואי של המבטח, זכאי לקבל את חוות דעתו.

האם המבטח רשאי לחזור בו מטענת החיסיון

בסוגייה זו קיימת מחלוקת בין השופטים. ישנם הסבורים כי מבטח שביקש וקיבל חיסיון, לא יוכל בהמשך ההליך המשפטי, לעשות שימוש במסמך החסוי. לכן מבטח הדורש חיסיון לוקח גם סיכון. כאשר המבטח יבקש להסיר את החיסיון, על המבוטח להתנגד לכך וייתכן שהשופט לא יתיר למבטח להסיר את החיסיון. המבטח עלול לאבד ראייה חשובה להוכחת הגנתו.

דחיית העיון בחומר חקירה שבידי מבטח

האם במקום לבקש חיסיון ולקחת סיכון כאמור, יוכל המבטח לבקש כי גילוי מסמכים מסויימים יידחה עד לאחר שהמבוטח ייחקר בבית המשפט?

בית המשפט העליון קבע, כי המבטח חייב לגלות את כל המסמכים שברשותו ולאפשר למבוטח לעיין בהם כבר בפתח המשפט, אלא אם כן השופט סבור, שעיון במסמכים בשלב מוקדם, עשוי לשבש את חשיפת האמת. השופט יטה יותר לדחות את עיון המבוטח במסמכים כשהמחלוקת סבה על עצם קיומו של האירוע, מאשר על שיעור הנזק. השופט גם רשאי לעיין בעצמו במסמך בטרם יקבע אם לאפשר למבוטח את העיון בו.

החלטת הערכאה הראשונה בשאלה אם לדחות את העיון במסמך למועד אחר, נתונה לשיקול דעתו ובית המשפט לערעורים לא ייטה להתערב בה, אלא במקרים נדירים.

הנפגע ביקש לעיין בהודעות שמסר לחוקרי המבטח זמן קצר לאחר התאונה, ואשר סתרו, לטענת המבטח, את גרסת הנפגע בכתב תביעתו. בית המשפט העליון קבע כי אין לאפשר לנפגע לעיין בהודעות שמסר אלא רק לאחר חקירתו הנגדית בבית המשפט.

אולם במקרה אחר, סירב בית המשפט העליון לאפשר למבטח להגיש את תצהירי החוקרים מטעמו רק לאחר חקירת הנפגע בבית המשפט. זאת למרות שעדותו של הנפגע בדבר נסיבות התאונה הייתה עדות יחידה, והמבטח הכחיש את עצם התרחשות התאונה. העובדה שהטתה את הכף הייתה, שהנפגע כבר מסר את גרסתו ביחס לקרות התאונה. ממילא הוא עשוי להתפס עליה, כלומר, לא יוכל להתאים אותה לאמור בתצהירי החוקרים.

מידע ומסמכים שבידי מוסדות ורשויות

מוסדות ורשויות אוגרים בארכיביהם ובגנזכיהם מידע ומסמכים רבים. אלה יכולים להיות לעזר רב למבוטח. מצד שני על המבוטח לקחת בחשבון כי מידע הנמסר על ידו למוסדות ולרשויות אלה פתוח גם בפני המבטחים. עשינו רשימה חלקית בלבד של המוסדות, הרשויות והמסמכים שניתן למצוא בהם:

בתי חולים

רשומות רפואיות, דו"ח וועדות חקירה

המוסד לביטוח לאומי

תשלומים, פרוטוקולים של ועדות רפואיות, נכויות, סיעוד, ניידות

משטרת ישראל

תיקי חקירה, עדויות, דו"ח בוחן תאונות דרכים, פרטי מעורבים בתאונת דרכים

משרד הרישוי

רישיון נהיגה, שלילה, רכב, עיקולים, רכב גנוב

משרד הביטחון

סעיפי ליקוי בצה"ל, ועדות רפואיות, דוחו"ת קצין תגמולים

מס הכנסה ומ.ע.מ

דוחו"ת מס הכנסה, דוחו"ת מע"מ, הכנסות

משרד החינוך

דוחו"ת תאונות, תיקים אישיים תלמידים, גליונות ציונים תלמידים

משרד העבודה

דוחו"ת תאונות עבודה, דוחו"ת פיקוח

משרד הרווחה

מצב סוציאלי, עבר משפחתי

מינהל אזרחי

כניסות ויציאות מהרשות

רשם החברות

שעבודים, בעלות במניות, מנהלים

בנקים

מצב כלכלי, קיום חשבונות

משרד התחבורה

פרטי נהגים, טסט, רישיונות, רישומי בעלות

השירות המטאורולוגי

מזג אוויר, רוחות, הגדרות של סערה

מכון התקנים

תקנים של מוצרים, בדיקות תקינה

רשם המקרקעיןומינהל מקרקעי ישראל

פרטי מקרקעין, בעלויות, שעבודים

חברות הביטוח

מדור תיאום ובקרה באבנר-תאונות קודמות

רשויות מקומיות

טיפת חלב, מהנדס העיר, מחלקות רווחה

חיסיון המידע והמסמכים שבידי מוסדות ורשויות

האם המוסדות והרשויות רשאים לדרוש חיסיון לגבי מידע העשוי להיות לעזר למבוטח? השאלה עלתה במקרה של תביעת רשלנות רפואית, כאשר התובעים ביקשו לקבל דו"ח בדיקה פנימי של צוות רפואי שמינה מנהל בית החולים לבדיקת ארוע מסויים ובית החולים סירב בטענה של חיסיון.

לדו"חות בדיקה רפואיים פנימיים של בתי חולים אין חיסיון בחוק. בית המשפט העליון קבע כי גם לא ראוי שבית המשפט ייצור, במסגרת סמכותו ושיקול דעתו, חיסיון הלכתי מיוחד לדו"חות כאלה. הדו"חות נערכים לרוב סמוך לאירוע, ועל כן הם חסרי תחליף מבחינת העיתוי, הרלבנטיות, הנגישות למידע וייחודיות המידע הכלול בהם. על פי החוק, לכל חולה הזכות לדעת מההטיפול שהוא קיבל ועומד לקבל. לכן לא ייתכן שבית המשפט יקבע כי החולה לא זכאי לדעת על אירועים,מעשים, מחדלים והוראות שהביאו אותו למצב בו הוא נתון לאחר הטיפול.

באותו אופן קבע בית המשפט כי על מינהל התעופה לחשוף דו"ח חקירה פנימי על תאונת מטוס.

11. סנקצית הריבית המיוחדת

בשנת 1988, הגיעה הכנסת למסקנה, כי קיימת בעיה במוסר התשלומים של המבטחים. לבתי המשפט הוספה סמכות לפסוק פיצויים עונשיים, כאשר המבטח מעכב, מעבר למותר, את תשלום תגמולי הביטוח. פיצויים אלה כונו בשם ריבית מיוחדת. בתי המשפטלא מיהרו לאמץ את שוט הריבית העונשית. השופטים היו, רובם ככולם, חסידי האסכולה האנגלית. לפיה המשפט האזרחי אינו מעניש. מטרתו להביא לקיום התחייבויות. להשיב אתהמצב לקדמותו ותו לא. מוסדהפיצויים העונשיים האמריקאי שנועד להרתיע גופים גדולים מלכתוש את הצרכנים היה זר להם.

אולם לאחרונה, החלו בתי המשפט להיות יותר ויותר מודעים לסמכות הענישה שניתנה להם.

בירור תביעת המבוטח נמשך בבית המשפט שש שנים. המבטח הערים קשיים במהלך ניהול התביעה, וסירב לשלם למבוטח את הפיצוי המגיע לו, גם כאשר נאספו בתיק עדויות רבות, שהצדיקו את שקילת עמדתו מחדש. בית המשפט קבע כי התנהגות המבטח גובלת בהתעמרות במבוטחו וחייב אותו במלוא תגמולי הביטוח וגם בריבית מיוחדת.

במקרה אחר חשד המבטח במבוטחו כי מחלתו פרצה עוד לפני עשיית הביטוח. המבוטח מסר למבטח שני אישורים רפואיים המעידים בוודאות על כך שהמחלה פרצה לאחר ההתקשרות בביטוח. למרותאישורים אלה, המשיך המבטח לדבוק בעמדתו. רק לאחר שהמבוטח הגיש תביעה לבית המשפט המבטח חזר בו מהטענה חסרת הבסיס. המבטח לא טרח להביא כל הסבר מדוע דבק בעמדתו גם לאחר המצאת האישורים. השופט הגיע למסקנה כי המבטח נהג בחוסר תום לב וחייבו בריבית מיוחדת מיום בו נמסרו לו האישורים הרפואיים החותכים.

12. תביעות צד שלישי

אדם נפגע על ידי אדם אחר המבוטח בביטוח אחריות. האדם הנפגע, הקרוי צד שלישי, רשאי לפנות בדרישת תשלום ישירות למבטחו של המזיק. המבטח של המזיק חייב לשלם את תגמולי הביטוח ישירות לצד השלישי, אלא אם כן המזיק התנגד לכך במועד שנקבע בחוק. אם המבטח לא ייעתר לדרישת הצד השלישי, טוב יעשה הצד השלישי אם יגיש את התביעה לבית המשפט גם נגד המזיק וגם נגד מבטחו.

בית המשפט העליון קבע, כי המבטח אינו רשאי לקזז חובות, למשל פרמיות או הלוואות, שהמזיק - המבוטח חייב למבטח מתוך התשלומים לצד השלישי. גם הנושים שהמזיק חייב להם כספים, אינם רשאים לנגוס מהתשלומים המגיעים לצד השלישי. חלק מהפוסקים קבע גם כי מהתשלום לצד השלישי לא תנוכה השתתפות עצמית שהמבוטח חייב למבטח. זו תיגבה ממנו בנפרד.

החוק מאפשר למזיק - המבוטח להתנגד בתוך שלושים יום, לתשלום תגמולי הביטוח לצד השלישי. אשה נפגעה מאש שפרצה במלון. מבטח המלון טען כי הוא הודיע למלון, המבוטח שלו, על דרישת הנפגעת, אולם המלון התנגד לביצוע תשלום כלשהו. בית המשפט קבע כי התנגדותו של המלון שוללת את זכות התביעה של הצד השלישי נגד המבטח.

מתי יש למזיק – המבוטח אינטרס להתנגד לתשלום כזה? אם למבוטח מגיעים כספים מהצד השלישי, למבוטח יש זכות לדרוש, כי תגמולי הביטוח ישולמו לידיו על מנת שהוא יקזז מהם את חובות הצד השלישי כלפיו. שוכר נכס החייב שכר דירה למשכיר, נפגע בשל רשלנות המשכיר. במקרה כזה המשכיר רשאי לדרוש ממבטחו כי הפיצויים לשוכר – הנפגע ישולמו לידיו על מנת שהוא יקזז מהם את שכר הדירה המגיע לו.

 

13. הכרה בכיסוי לתביעות צד שלישי

צעדים שיש לנקוט כדי שמבטח האחריות יטפל בתביעת הצד השלישי

מבוטח בביטוח אחריות שנתבע על ידי צד שלישי, חייב להעביר את כתב התביעה מיידית למבטח ולדרוש כי המבטח יקח על עצמו את הטיפול בתביעה ויכסה כל תשלום שיושת על המבוטח.

לעיתים, למקרא כתב התביעה שהוגש נגד המבוטח עולה, כי התביעה אינה מכוסה בפוליסה. אולם בית המשפט העליון קבע כי המבטח, אינו רשאי להסתפק באמור בכתב התביעה המוגש נגד המבוטח. על המבטח לבחון גם את טענות המבוטח כלפי כתב התביעה, בטרם יכריע אם לאשר או לדחות את דרישת המבוטח לתת לו כיסוי ביטוחי.

אם המבטח מסרב לקחת על עצמו את הטיפול בתביעה, על המבוטח לצרף את המבטח למשפט באמצעות הגשת הודעה לצד שלישי נגדו. הודעה זו יש להגיש בד בבד עם הגשת כתב ההגנה לבית המשפט. על מועד ההתיישנות של הודעת צד שלישי ראה לעיל, בדיון על ההתיישנות בביטוח אחריות.

הליכי בוררות בין המבוטח לצד השלישי

לעיתים בין המבוטח לבין הצד השלישי קיים הסכם בוררות והצד השלישי תובע את המבוטח בפני בורר. המבוטח חייב במקרה כזה להודיע למבטח על הבוררות ולהציע לו להצטרף אליה. אלא שהמבטח אינו חייב להצטרף לבוררות, שהרי הבוררות מתקיימת מכוח הסכם בוררות שהמבטח אינו צד לו. האם רשאי המבוטח במקרה כזה לפנות לבית המשפט בתביעה נפרדת נגד המבטח בדרישה שבית המשפט יכפה על המבטח הכרה בכיסוי הביטוחי? בית המשפט העליון פסל דרך זו. מן הראוי כי המבוטח ימתין עד תום בירור הסכסוך בינו לבין הצד השלישי בטרם יגיש תביעתו נגד המבטח. עם זאת, על המבוטח להקפיד, שהתביעה נגד המבטח לא תתיישן.

השתתפות עצמית

האם המבוטח חייב לשלם למבטח השתתפות עצמית, גם כאשר תביעת הצד השלישי נגדו נדחתה? על כך קיימת מחלוקת בין השופטים. יש הסבורים כי עצם העובדה שהמבטח נטל על עצמו את הטיפול בתביעת הצד השלישי ונשא בהוצאות הגנת המבוטח, מחייב את המבוטח בתשלום ההשתתפות העצמית. יש הסבורים כי חיוב בתשלום ההשתתפות העצמית גם כאשר המבוטח יצא פטור בלא כלום במשפט מחטיא את המטרה. אם המבוטח ישא בכל מקרה בהשתתפות עצמית, לא תהיה למבוטח מוטיבציה להיזהר יותר.

פשרה בין המבוטח לצד שלישי

כאמור, מבוטח שהוגשה נגדו תביעה והמבטח מסרב לטפל בה, חייב להגיש נגד המבטח הודעת צד שלישי, בד בבד עם הגשת כתב הגנתו לבית המשפט. מבוטח אחד העדיף להגיע לפשרה עם הצד השלישי ורק אז שלח הודעה לצד שלישי נגד מבטחו. בית המשפט הסכים עם המבטח, כי הסכם הפשרה לא מחייב את המבטח. צירופו המאוחר לדיונים וחתימת הסכם פשרה בטרם צירופו, קיפח את המבטח ושלל את זכותו הבסיסית להתגונן ולמצות כראוי את יומו בבית המשפט. בית המשפט פטר את המבטח מכל תשלום.

מבטח שכבר צורף על ידי התובע

כאשר המבטח מסרב להעניק כיסוי לתביעת הצד השלישי, רצוי לשלוח נגדו הודעה לצד שלישי גם כאשר המבטח צורף כבר לתביעה כנתבע ישירות על ידי הצד השלישי. זאת כדי למנוע מצב בו הצד השלישי יגיע להסדר עם המבטח וימחק אותו בהמשך ההליך. באותו שלב, אם המבוטח ישלח הודעת צד שלישי נגד המבטח, זה האחרון עלול להעלות טענת התיישנות.

14. תביעת נזק של אדם אחר

העקרון הבסיסי בדיני ביטוח קובע, כי המבוטח אינו יכול לתבוע מהמבטח עבור נזק שלא נגרם לו. זהו עקרון השיפוי הידוע. לכן לדוגמא, מבטח של נכס שניזוק כולו ברעידת אדמה, חייב לשלם את מלוא שווי הנכס למבוטחו, אם המבוטח הוא הבעלים של הנכס. אך אם המבוטח הוא שוכר הנכס, אין המבטח חייב אלא בנזקו של השוכר: אבדן ההשקעות בנכס, הוצאות מעבר לנכס אחר וכיוצא באלה, נזקים שלרוב הם נמוכים בהרבה משווי הנכס.

אולם בית המשפט העליון קבע, כי על עיקרון השיפוי ניתן להתנות. לכן מחזיק בנכס רשאי לבטח גם את אינטרס הבעלים בו. בקרות מקרה הביטוח יהיה המחזיק בנכס זכאי לקבל, כנאמן של הבעלים, תגמולי ביטוח גם עבור הפגיעה באינטרס של הבעלים, אפילו תגמולי ביטוח אלה עולים על נזקו הממשי של המבוטח. רק אם כתוב בפוליסה בבירור, באופן שאינו משתמע לשני פנים, כי בקרות מקרה הביטוח ישולם רק נזקו של המחזיק בנכס, אז ורק אז, מוגבל המבוטח בתביעתו בנזק שנגרם לו בלבד.

15. הפניית המבוטח ממבטח אחד למשנהו

לעיתים קיים בפוליסה סעיף הקובע כי הפוליסה אינה חלה אם קיים כיסוי ביטוחי אצל מבטח אחר. לעיתים קיים גם סעיף הקובע כי הפוליסה אינה חלה אלא רק מעל לסכום ביטוח מסויים שיש למבוטח בפוליסה אצל מבטח אחר.

כאשר קורה מקרה ביטוח והמבוטח נזקק למבטחיו, נוהג כל אחד מהמבטחים לשלוח את המבוטח אל המבטח האחר והמבוטח מתחיל להזרק כמו כדור פינג פונג ממבטח למבטח.

בית המשפט העליון שם קץ לתוקפם של סעיפים אלה וקבע שהם נוגדים את החוק. המבוטח זכאי לפנות לכל אחד משני המבטחים או לשניהם, ביחד ולחוד, לפי שיקול דעתו. המבטחים אינם רשאים להפנות את המבוטח למבטח האחר.

16. מסלולי הצמדת תגמולי הביטוח

בפני בית המשפט העליון נדונה פוליסה דולרית, בה סכום תגמולי הביטוח נקוב במטבע הדולר. המבוטחים טענו כי יש להפוך את הסכום הדולרי לשקלי ביום קרות מקרה הביטוח ומיום זה ועד לתשלום המלא בפועל יש להוסיף הפרשי הצמדה למדד המחירים לצרכן.

בית המשפט העליון קבע כי ברגע שנקבע בחוזה הביטוח מסלול הצמדה מסוים, הרי שמסלול זה מחייב אפילו מסתבר בדיעבד כי כדאי היה יותר לנקוט במסלול הצמדה אחר.

לכן, התגמולים על פי פוליסה דולרית יחושבו לפי שער הדולר לכל אורך הדרך עד ליום התשלום בפועל. בנוסף מגיעה למבוטח ריבית דולרית.

17. גובה האגרה בתביעות ביטוח

אדם המבקש להביא את ריבו בפני שופט בישראל, נדרש לשלם אגרה בסכום לא מבוטל. קושי מיוחד מתעורר אצל מי שנפגע נזקי גוף, או אצל משפחה שמפרנסה נפטר. חסרון הכיס אשר נגרם לנפגעים אלה באסונם, הוא זה המאלץ אותם לפנות לעזרתבתי המשפט. הוא זה שגם מכביד עליהם את תשלום את האגרה.

תוך התחשבותבאוכלוסייה זו, הותקןהסדר מיוחד לגבי תביעה לפיצויים בשל נזקי גוף, לרבות תביעה לשיפוי אולפיצוי על תשלום פנסיה, תגמולים וכל הוצאה אחרת ששולמו או שישולמו בשל נזקי גוף,לרבות תביעה לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים. ההסדר המיוחד קובע כי בשלב הגשת התביעה לבית המשפט, משלםהנפגע-התובע רק 825 ש"ח בבית המשפט המחוזי ו- 412 ש"ח בבית משפטהשלום, לא כולל אגרת פרוטוקול.

האגרה המלאה, 35,254 ש"ח בבית המשפט המחוזי ו- 5,641 ש"ח בביתמשפט השלום, משולמת רק בסוף ההליך המשפטי. אם התובע יזכה בדין, הנתבע (שהואבדרך כלל, בתביעות מסוג זה, מבטח) יחויב באגרה.

למען השלמת התמונהנוסיף, כי בתביעות כספיות אחרות, חייב התובע, בדרך כלל, באגרה בשיעור של 2.5 אחוזיםמסכום התביעה. אגרה זו משולמת בשני שיעורים: המחצית הראשונה, בעת הגשתההליך. המחצית השניה, עד שבעה ימים לפני מועד שמיעת הראיות בתיק.

האם בתביעה כנגד מבטח לתשלום תגמולי ביטוח בגין מוות, אובדן כושר עבודה, מחלה או נכות, חל ההסדר המיוחד. שמא היא חייבת באגרה רגילה.

המצב המשפטי כיום בסוגייה אינו ברור. גזברויות אחדות, כמו זו של בית המשפט בתל אביב, מסרבות להחיל את ההסדר המיוחד על תביעות גוף בביטוח. ישנן גזברויות, כמו אלה של בתי משפט השלום בנתניה ובכפר סבא המחילים על תביעות לתגמולי ביטוח בגין מוות, ונזקי גוף את ההסדר המיוחד כדבר שבשגרה.

18. הבטחת גביית תגמולי הביטוח

עיקול על מבטח המתפרסם בתקשורת, עלול לגרום בהלה מיותרת ונזקים למבוטחים אחרים. לאור הרגישות הגבוהה שבהטלת עיקול על מבטחים וחשש הפגיעה לשווא, קבע בית המשפט העליון, זה מכבר, כי לא ניתן להטיל עיקול על מבטח. קיימת חזקה שהמבטחים הם בעלי יכולת כספית שנזילותה גבוהה, ולכן בית המשפט מסתפק בחיובם בפסק הדין. זאת אלא אם כן יביא המבוטח לבית המשפט ראיות כי המבטח עמו הוא מתמודד בבית המשפט אינו בעל יכולת כספית שנזילותה גבוהה.

ומה יעשה אדם אשר נפגע יחד עם נפגעים אחרים בארוע אחד, דוגמת זה של אסון המכביה, וקיים חשש כי תביעות הנפגעים האחרים יידונו לפניו וגבול האחריות בפוליסה של המזיק יתרוקן לפני שהדיון בעניינו יסתיים?

בית המשפט קבע כי על הנפגע להגיש בקשה לצו מניעה זמני שכספי הפוליסה יישמרו לחלוקה הוגנת בין כל הנפגעים.

19. ערובה להוצאות משפט

בעל דין המערער על החלטה, או על פסק דין, חייב להפקיד בקופת בית המשפט סכום כסף מזומן, או ערבות בנקאית כדי לאפשר ליריבו גבייה מהירה של ההוצאות אם הערעור ייכשל.

בית המשפט העליון מקל עם מבטח כאשר הוא מערער. ערבות של מבטח נחשבת בשוק כזהה בחוסנה לערבות בנקאית. לפיכך מאפשר בית המשפט העליון למבטח כדבר שבשגרה, להפקיד במקום מזומנים או ערבות בנקאית, התחייבות עצמית שלו עצמו.

ומה כאשר הערעור מוגש על ידי מבוטח, או נפגע נגד מבטח? הפקדת מזומנים, או ערבות בנקאית, מקשה על חסרי היכולת.

ואכן בית המשפט העליון היה רגיש לנקודה זו ולאחרונה קבע כי זכותו של המבטח להבטחת הוצאותיו אינה זכות מוחלטת. זכות זו יכולה לסגת אל מול זכות היסוד לגישה לבתי המשפט. מגמת בתי המשפט היא שלא לסגור את שעריו בפני מערערים דלי אמצעים.

לכן מבוטח שאינו מסוגל להפקיד מזומנים או ערבות בנקאית, רצוי כי יפנה בבקשה מתאימה לבית המשפט ויציע חלופות לשיקול דעתו של בית המשפט.

20. עיכוב ביצוע פסק דין

המבוטח זכה סוף סוף במשפטו מול המבטח. המבטח הגיש ערעור. האם בית המשפט יעכב את ביצוע פסק הדין מחשש כי אם הערעור יתקבל, המבטח לא יוכל לגבות חזרה את סכום פסק הדין? ככלל, קבע בית המשפט העליון, אין מקום לעכב ביצוע פסק דין המטיל חיוב כספי, אף אם הוגש עליו ערעור. רק כאשר קיימת הוכחה ממשית כי לא ניתן יהיה להחזיר את המצב לקדמותו אם המבטח יזכה בערעור אז ורק אז יעכב בית המשפט את ביצוע פסק הדין וגם אז ייטה לעשות כן באופן חלקי, על ידי פתרונות יצירתיים, כמו הפקדת סכום פסק הדין בידי נאמן אשר יאפשר לנפגע משיכות חודשיות למחייתו.

 

21. פטור ממס על תגמולי ביטוח

פיצויים המשולמים עבור מוות, או חבלה פטורים ממס.

נפגע בתאונת דרכים, קיבל פיצויי נזיקין ממבטח הרכב בביטוח חובה וגם תגמולי ביטוח מכוח פוליסה לאובדן כושר עבודה. על כך שפיצויי הנזיקין פטורים ממס, הסכימו כולם. לגבי תגמולי הביטוח ששולמו מכוח הפוליסה, התעוררה בבית המשפט העליון מחלוקת: דעה אחת קבעה כי הם לא פטורים ממס. דעה שנייה קבעה כי הם פטורים ממס רק עד לגובה ההכנסה אותה איבד הנפגע כתוצאה מהתאונה. על הפיצוי העודף חייב המבוטח במס.

דעה שלישית קבעה כי תגמולי ביטוח המשולמים לפי שיעור הנזק שנגרם פטורים ממס. תגמולי ביטוח ששיעורם הוסכם מראש, אינם פטורים ממס.

תגמולי ביטוח המשולמים עבור סיכון למקרה מוות פטורים ממס, אלא אם כן הפרמיה הותרה לבעל הפוליסה כהוצאה עסקית. במקרה שהפרמיה הותרה כהוצאה, כמו לדוגמא בביטוח מנהלים, יהיו תגמולי הביטוח פטורים ממס רק אם תגמולי הביטוח משתלמים למוטב שהוא אחד מקרוביו הבאים של המנוח: בן זוג, צאצא, בן זוג של צאצא, צאצא של בן הזוג, בן זוג של צאצא של בן הזוג, אח, בן זוג של אח, צאצא של אח, אחות, בן זוג של אחות, צאצא של אחות, הורה, בן זוג של הורה, אח של הורה, אחות של הורה, הורי- הורה, בן זוג של הורי הורה.

כך לדוגמא, אם המוטב בפוליסה הוא שותפו של המנוח, והפרמיה לביטוח השותף שנפטר הותרה כהוצאה, תגמולי הביטוח יהיו חייבים במס, אלא אם כן השותף הוא גם אחד מקרוביו של המנוח.

במידה וזקוק לעזרה נוספת נא שלח בקשתך ותיאור לצור קשר  ואנו נשמח לעזור
רוצה שנשלח לך מהדורה עדכנית של "המדריך לתובעי גמולי ביטוח"
הרשם
למועדון החברים וציין בקשה למדריך.

 

חוקים ותקנות

צור קשר


בניית אתרים
עבור לתוכן העמוד

ייעוץ פנסיוני

ייעוץ פרישה

ביטוח פנסיוני

  יועץ ביטוח

  יועץ פנסיוני

סניפים  

אודות

ייעוץ פנסיוני מוזל